backyard of sixseven » 日志 » 翻译专业书 可惜后面翻译的老东家不给我了
翻译专业书 可惜后面翻译的老东家不给我了
bb of bbl 发表于 2008-03-18 12:24:06
引言：本书写作目的
本书的写作目的是为创建、开展和管理职业健康服务机构提供一般性指导，并将着重介绍基础医疗护理服务。在此有必要对一些可能的情况作详尽说明，从而对重要问题予以关注并进行职业病防治。本书适用对象为从事临床实践的内科医师或医疗小组、企业医疗部门主任、厂医、职业健康护士，以及公司、工厂、公共部门和保健设施的管理人员。写作本书有以下双重目的，即在有问题需要健康咨询时可充当诊断参考；充当地图为不熟悉职业保健领域的人员提供学习指南。不过作为地图，本书内容也并不会详尽到每幢房子、胡同或是乡间小道。因此本书内容不可避免将是笼统的，必须将书中所建议的方法作适当调整以符合实际情况。另外，书中对于疑难杂症处理的部分可能有待商榷；关于职业健康服务的伦理及基本要求的部分病请读者不要过度理解。
本指导手册的具体目标总结如下：
1．帮助医疗机构或内科医师个人设立职业健康服务机构，向社区多个雇用单位的职员提供保健服务
2．帮助职业健康服务机构管理人员操作日常业务
3．为机构内部负责开设职业健康部门的负责人提供帮助
4．为寻求外部职业健康服务的机构管理人员提供评估选择服务的方法
5．指出所有职业健康服务机构都应具备的操作执行标准
本书内容对于成立职业健康服务机构十分必要，但并不能替代个人经历、对成功模式第一手资料的研究及进行周密的计划。把为何采取某个指导政策或步骤的原因及为何作某项选择的原因精确纪录下来，对于将来是很有用的，因为你能从中学到很多。当机构内的关键人员离职后，经常会发生重要信息被遗漏的现象，而错误就这样一遍遍重复，因此在诸如选址、人事、预算、组织和质量保证这些健康服务的关键方面，再怎么强调要求周密的计划都不为过，但错误仍不可避免。尽管大多数错误仅只恼人而已，并不是大问题，对小问题的积极忍耐有助于处理大问题。
本书写作目的是为加快职业健康服务机构的引进和发展，对一些常见问题进行定义，并且正如作者所希望的，提供解决方案。我们强烈建议读者获取亲身的经历，如安排参观读者所在社区内外不同行业的雇用单位，考察单位的职业健康部门；有选择地走访一些诊所，经营良好和不佳的，通过亲自调查发现解决共同问题的各种方法的优点和缺陷。本着职业精神，我们应当认识到问题，研究问题，并且将经验教训与他人分享，以避免他人盲目重复犯错。
最后，我们向以下我们的学生及同事的帮助致谢，他们或为本书写作贡献思想，或帮忙审阅初稿： M. Joseph Fedoruk博士, Brady C. Hartman博士, Phil Jacobs博士, David F. Goldsmith博士, Dr. Colin Soskolne博士, Michael Doering, Carol Jane McNutt, 以及 Joyce Zechter。同样感谢以下杂志和出版商，他们授权我们在书中使用我们从前作品中的图表，并允许将我们过去文章里的观点在本书中展开：《内科年鉴》, 《加拿大医学协会杂志》, 《美国家庭医生》,《职业医学杂志》,《职业医学研讨》, 《美国工业医学杂志》, 以及美国家庭医学研究会、 预防医学教师协会和波士顿大学教育发展中心联合举办的预防医学课程。我们的致谢远不止这些人，因为还有两位杰出的秘书值得赞誉， Kathy Lasell女士和Debbie Sullivan女士，感谢她们为这份复杂的书稿所付出的认真不懈努力。
T.L. Guidotti
J.W.F. Cowell
G.G. Jamieson v
J.W.F. Cowell
G.G. Jamieson v
第一章：职业健康保健体系
职业健康服务是主要为在职人员、曾因工受伤者、以及在工作中接触过危害的工作人员维持健康的专业保健类服务。作为丰富医疗从业机会的手段，在不确定时期内维持相对稳定收入的机会，职业健康服务益显其吸引力。因此，职业健康服务领域在经历了人们多年的相对忽视后，于近期开始引起关注。
本书的编写有一个最高目标：将人们新近对该领域的关注转化为更有力的力量。选择从事职业健康服务的内科医师，医疗小组，医院，和其他卫生专业人员或机构，都要明白该领域具有一定结构及规则。目前该领域的从业人员已积累了丰富经验，本书作者的目的正是要将经验与读者分享，为提供高质量服务项目的开发贡献资源。
要理解职业健康服务在一般健康保健中的地位，首先需要理解职业健康保健体系与一般的健康保健体系的区别。大多数内科医生和其他的临床健康专家对一般健康保健体系有一定工作经验，并大多是源于个人经历，某种程度上可以说这种了解是有失偏颇的。该体系的标准元素（健康服务提供方、融资方、制度、法律结构和组织关系）已为人所知。同样为众所知的，是该体系在美国正经历迅速而根本的转变。相反，职业健康保健体系却鲜为人知。
北美地区的职业健康保健体系是和更大概念的一般健康保健体系平行存在的，因为职业健康保健体系独立融资、组织，相较一般的健康保健有不同的原则，将该体系定义为一般健康保健体系的分支是不准确的。尽管两种体系获取从业人员和设备的渠道是相同的，但两者行使的职能不同，而且往往缺乏相互作用。不过在美国和加拿大之外的其他地区情况并非如此。许多发展中国家在新近城市化地区或工业发展形成的集聚区内提供的职业健康保健往往是一般健康保健体系的基础，不过这种情况在北美地区的历史上也存在过。而在中欧和东欧，职业健康体系常常是诊所为特定居民区或工厂集中提供的健康保健体系的一部分。然而在北美地区，其分散化和个人化的医疗保健的提供方式使该体系得以推广，但是也导致了不完善的从业人员网络，因为他们集中服务于劳工补偿制度，或共生于大型雇用单位所资助的医疗服务中。对于劳工补偿的申诉程序、工厂内部为管理职业健康安全所作的努力等这些体系中更大的组成部分，一般的从业人员往往是忽视的。
概述职业健康保健体系
职业健康保健体系往往看上去比其本身更稳固，部分原因是该体系并不为人熟悉，但主要是因为工人赔偿对其的推动。事实上，近年来该体系已经经历了深远变化。而评价这些改变，首先需要考察体系的各个要素。
由内科医师提供的职业健康保健是一个更大更复杂体系的一部分。为有效提供职业健康服务，医务人员必须了解这个体系，体系的参与者，基础护理人员的作用，以及体系所提供的服务。
职业健康保健体系建立于不同的前提假定，而不是一般或私人健康保健体系。传统按服务次数计费条件下，内科医生和患者之间是基本关系，附加现在起越来越重要作用的承保人或其他的第三方付费人。（图1.1）
*******************************************
* *
* Figure 1.1 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图1.1 一般健康保健体系中患者和内科医生的关系被承保人或第三方付费者所修正，但仍然是最基本的关系。
而职业健康保健中，参与者的数目更大，至少包括医生、患者、雇用单位、政府管理机构（像美国职业安全健康管理局），职工补偿承保人。（图1.2）医生与病人的关系与一般健康保健体系根本上一致，但为其他几对关系所更改，并且体系内明确规定的规则和步骤也控制着这对关系，比如政府规定维护雇佣单位和承保人合法权益的法律。在此，医生往往扮演代理人的角色向雇用单位或承保方汇报，而不是代表单个患者的利益。各机构间的信息传播受限于保密和授权决议，补偿责任也根据职责分担到每一方。在多数情况下该体系或多或少是可自主运作的，不过一小部分有争议或不明晰的案子中，职业健康保健体系也会受阻不前。
两种体系还有一个基本区别是评判是否恰当利用服务的程度标准不同。职业健康保健体系在这个方面的运作方式仍旧有别于一般体系。传统的按次计费情况下，服务次数越多则收益越多，边际收益递增（或者说损失减少），因此该体系内生了患者有过度使用服务的动机。这促使一些第三方承保人建立效用评价机制。而在预付费用体制下，不考虑每个病人接受的服务实际完成情况，直接预先交付定量服务费用，该体系的内在机制倾向于低度利用服务，因为当患者不需要充分使用所付费用时才能得到边际收益递增（或者说损失减少）。许多健康维护组织都已引进了质量保证评估以确保必要的服务并未在无意中被抑制。在制定职工补偿或与雇主签订服务合同时，医生得到按次计费报酬是根据国家规定或合同固定收费表而得。
*******************************************
* *
* Figure 1.2 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图1.2 职业健康保健体系中，医生是信息、职责及权限相互共享的网络中的一个元素。
而雇用单位、承保人与患者自身所盼望的是快些回到工作岗位，因此会采用频繁回访和大量康复医疗如物理治疗的形式，尽管在一般健康保健体系中这多少显得过度使用了，但只要是有助于尽快让病人康复，这种方式在职业健康保健体系中仍非常适用。本体系有一重要激励因素，即为减少上诉和昂贵的申诉费用。护理的强度是为了增进所有参与方的利益：帮助患者尽早复职，减少雇员缺勤所致的单位损失，推进了迅速理赔，以及降低承保方的长期花费。
职业健康服务在何处提供？
职业健康服务的场所可分为在“厂内”和“厂外”进行操作服务。
直到最近，职业健康保健最主要的形式仍是厂内服务。厂内服务大都是由雇用单位雇来的一名医护人员在单位里面进行的。工厂诊所或医院雇佣的“厂医”、护士或护理人员，其职责范围从简单的检伤分类和急救到相当复杂的基础护理，但不参与制定公司制度。另一方面，“公司的医疗主任”及其下属通常是在公司总部编制下，他们并不护理病人，但参与公司内健康相关决策的确定和政策制定。这类厂内服务仅对大公司而言才是可行的，第5章将详细讨论厂内服务和为公司提供服务。
过去二十年中，“厂外”服务或基于社区的健康保健服务开始取代厂内服务成为职业健康服务的主要组织形式。许多医务人员在执业期间，尤其是家庭保健医师，会在自己诊所之外提供此类服务。该类服务最主要的服务机构是一间独立的“工业诊疗所”，指按合同或按次收费为当地工业提供职业健康服务的医疗小组业务。多种专业医疗小组业务，尤其在美国东部和西南部地区，已成为推动职业医疗服务发展的新主力。医院提供职业健康服务的形式越来越显著，但未得到广泛传播。只有少数工会资助的职业健康诊所存在，而且集中在纽约和加拿大。政府机关部门可能为其雇员配备诊所；军队为了现役军人和文职人员保留职业健康诊所。厂外服务的主要类型将在第4章中详尽讨论。
有少数全职的私人职业医疗顾问（通常在大城市）专门开展残疾测评业务、衡量工作的因果关系，或研究正上诉或申述的案例。咨询业务常常仅限于有广泛经验且在该领域内有声望、具有非同寻常技能的人员所提供。
A large proportion of occupational health services are provided outside this framework. Individual practitioners and hospital emergency rooms deal with innumerable occupationally-related cases as a matter of routine, usually providing only acute or episodic care.职业健康服务中的很大一部分并不在这个框架中，个体医务工作者和医院急症室日常工作中也参与了无数职业相关的病例，通常仅为紧急救助或在治疗中插入一些职业健康护理。
职业健康专家是哪些人？
单独靠内科医生一个人是无法有效处理好职业相关病例的，至少需要和职工补偿承保人及雇主沟通。另一方面，一个复杂的病例是绝对需要所有专业人士参与的。以下介绍这些专业人士的作用、从业准备和不足之处。
职业内科医师是受过专业训练，主要或专职从事职业病治疗的医学博士，需要获得美国预防病科医学委员会的职业医学专业认证，或皇家内外科医学院，以及加拿大职业医学委员会的认证证书，但是大多数从事职业医学的内科医生没有专业认证。过去该领域的医生多数是转行来的，他们不情愿为了拿到认证再参加培训，许多这类没有正式培训过的职业病医生喜欢自称为“工业医学医生”（“工业医学”是职业医学的旧称，从字面上看不需要专业准备）。多数职业病医生不是为私人服务就是提供厂内服务。职业病医生的专业组织是美国职业医学协会和加拿大职业医学协会。美国职业医学学术委员会和美国预防医学会也是重要的专业组织。
职业健康护士是专门从事职业健康服务的护士，通常在置于厂内的服务点工作。美国职业健康护士委员会自1972年以来开始颁发资格认证，该证书强调健康教育、职业健康和疾病的识别，康复和管理能力。所含的专业性不高，也不怎么知名，不过该证书在护理界很有吸引力，因为这项工作内容相对自主一些，责任也不大。从事职业健康护理的医疗人员的工作是做医生的助手，因此其职责是中等强度。该领域主要的护士协会是职业健康护士协会。
职业卫生师是专门从事职业健康疾病的识别、评估和控制的工程师。职业卫生的培训包括深入学习通风、分析化学、数学及毒物学，该职业目前十分紧俏。美国职业卫生委员会的专业认证是该领域的标准证书。职业卫生师的主要组织是美国职业卫生师协会。
安全工程师是接受过安全危害识别和控制培训的专业人员。安全教育通常是非学位的，许多安全工程师接受的培训是在研究院进行的短期而紧凑的研讨会。美国安全工程师协会和国家安全委员会是美国主要的行业协会；而加拿大的同行则拥有加拿大安全工程师协会和加拿大安全委员会。
工作评估与康复咨询师是受过培训拥有本科或硕士学位的专业人员，评定职工的工作能力、身体耐力、所受的专业训练和工作积极性。这项评估是用来判断职工补偿案例中职工残疾的情况。
听力专家参与评估听力障碍。听力学中有专门鉴别工作场所噪音诱发听力丧失的诊断标准，职业性听力保护者拥有执业听力保护协会的证书，证明其具有为接触噪音的员工进行听觉评估的能力。
风险、损失或责任控制主任通常在大企业或公共部门中负责使申诉发生的可能性最小，使公司需要支付的员工补偿评估费用最低，使无法控制的员工健康保健费用最低。很多从事该行业的人员是从人事部门或保险行业转行的。保险业本身就设有详细的职业教育以保证索赔处理的一致性和公平性。美国的保险机构在全国范围内都设有损失控制管理副学位的辅导班、自学教程以及考试，包括安全介绍、职业卫生、职业医学，该学位意味着财产和意外险注册承保师这一标准且先进的保险业证书。这些从业人员调查保险索赔，评估为劳工补偿投保的雇用单位。
通常在服务中，医生不太会接触到其他的职业健康保健专业人员，但医生应该意识到他的工作背后有许多人的存在：毒物学家、流行病学家、听觉工程师、生物工程学家（专门研究工具、设备或工作方式设计的物理因素和安全性）、实验室分析技师、健康物理学家（辐射危害控制专家）和其他专家。这些职业健康专家在各行业客户的顾问工作因各案例的方案和要求不同而异。
职业健康服务是什么？
职业健康服务可分为改善性和预防性两类，改善性服务用于治疗控制疾病或处理既存问题，而预防性服务则寻求方法避免危害爆发，在早期和有希望治愈的阶段及早发现疾病，从而减少残疾的可能性。表1.1 是按这种方式对职业健康服务的主要内容进行分类。
对伤病的职工进行急性治疗是主治医师采取的最常用手段。尽管多数职业性受伤容易处理，但职业病常常会被忽视，或未被职业病协会承认。对职业病采取适当的急性治疗是需要汇报病例（职业安全健康局的合法要求），当伤者需要离职治疗则要与承保人和雇用单位及时联系。处理职业性事故的一个尤为关键的部分是对复原和物理治疗的追踪和建议。物理理疗师的建议常常是病例管理成功与否的关键，医生应该将病例进展的“补充”报告附给劳工赔偿的承保人，如当病人康复复职时，或恢复到受伤程度所限的尽可能好的程度时，需要提交一份终期报告。
工作适应程度评估是职业病医生的主要职责；各种类型的评估包括雇佣前评估，定期健康评估，“复职”评估，以及残疾评估等。
雇佣前评估是对新近雇用的职工的体格检查评估，用以确定其是否适合即将上任的岗位。过去的称法是“就业前检查”，但现在所使用的称法可避免人们对公平就业机会的误解。细致的雇佣前评估需要了解岗位的具体工作内容以及身体必要条件。
表 1.1 职业健康服务类型
服务子集 改善性 预防性
--------------------------------------------------------------------
“工业医学” * 急性和慢性治疗
评估 残疾评估、健康危害评估 工作适应程度评估
职业卫生（团队） 咨询，职工教育
监测标准 依据政府规则和对侵害的修正 生物学标准
个人健康（个体健康） 职工辅助计划 健康宣传
--------------------------------------------------------------------
* “工业医学”为职业医学的旧称，现用于表示职业健康服务的常规级别。
定期健康评估通常是针对那些接触已知的健康威胁而冒风险的职员进行的，用以尽早察觉可疑结果；这称为“监督”，其法律用语则是“委任监督”。职业安全卫生管理局要求对接触许多危险诸如铅、石棉以及噪音的职工进行委任监督。对人群进行无法预期结果的观察，称为“监测”，最常见的监测是对公司未来至关重要的经理主管人员和重要职员进行的常规综合医疗评估—“主管人员体格检查”。“多阶段健康筛检”是对职工进行的一般筛检项目，包括自动为一组人员定期挑选一些检查。
雇佣前评估、定期健康评估、“复职”（伤病后）和病假医疗“证明”都是工作适应程度评估的例子，将在18章具体介绍。
残疾评估中，医生需要描述患者的体能。体能测评只是评估的一部分。工作评估或康复顾问会评价患者的技能、工作积极性是否适合工作。衡量职工技能的劳动力市场也是决定是否授予劳动补偿的重要因素。
以上所述的各种服务通常是“工业医学”的内容。而“职业医学”的说法是在上世纪50年代认证委员会成立后才开始使用的，这个概念蕴含着更大范围的服务，而且更多服务直接面向预防性职业健康。
健康危害评估（HHE）随着人们对工作场所潜在或事实存在的健康问题的认知而产生。该评估的操作常常是对工作场所“走马观花”式地检查，以及会见有问题的工作场地的管理人员、生产监督员和职工。在健康危害评估过程中，医生很少单独操作；其他的职业健康专业人员，尤其是职业卫生师，安全工程师，及职业健康护士在其中发挥同等作用甚至更胜。25章将介绍职业健康危害，但要达到精通的程度还需要特别培训与亲身体验。
离职管理的内容包括：区分离职时间多于健康原因引起的正当离职时间的职工，以及从伤病痊愈后享有多于合理需要的病假的职工。通常，离职归为病假（私人病假，与工作场所危险无关）、因公伤病（也叫“费时事故”）以及私人原因缺席。医生需要识别员工反复离职或未经同意离职的原因，可能的话帮助员工，若离职情况持续发生，需向人事主管提供建议。但医生在此绝不能充当警察的角色。
公司内部所组织的职工协助计划（EAP），用以区分有私人问题的职工，将其转诊治疗，支持鼓励其完成治疗，以及帮助其康复。多数职工协助计划主要集中处理酗酒吸毒和心理问题，也有其他计划处理家庭问题，不善理财（尤其是信用卡超支）以及压力问题。典型的职工协助计划主要是由病人自己选择去当地的保健中心还是去咨询场所。雇用单位负责监控职工接受治疗的进展，担保职工复职或做相当的工作；职工协助计划除最初的咨询服务外，并不提供直接治疗。23章详细介绍该计划。
职业健康保健的提供
尽管职业健康保健中临床部分与一般健康保健服务相似，但管理和沟通部分在职业医学中愈显其重要性。职业健康服务的真正时机是为预防伤病促进健康而存在的。除以上区别外，伤病的医疗是同样的，但病例的总体管理会受到不同影响。医生在职业相关病例中从不单独行动，每个治疗步骤都在幕后回顾讨论，通过电话授权、声明、图表回顾等多种交流方式，常常会生成多个决议。因此，职业健康保健中一项基本内容就是沟通。病例管理中某几方人员有权知晓所有信息而另一些人则无权，因此维持保密性就十分困难。
许多医生不明白整个管理过程的逻辑和结构，会回避大量文书工作，特别是关于职工补偿的案子。但表格原本是简单易懂的，只需要花费比口述进展纪录或撰写简要的出院小结多一点点精力。医生如果拒绝完成表格，拖延填写或忽视表格内容将严重损害病人利益，误报健康保健的费用，误导管理行为，并导致承保人不支付健康服务费用的结果。把对处理职工补偿有经验的人员集合起来充当行政人员，有助处理问题并加速出单速度。医生护士与雇用单位电话联系汇报病人是否适合工作的情况，须作为多数病人回访的常规事项。
提供职业健康保健中另一重要内容是正确处理医疗纪录。这些记录不止病人会看，索赔提出后，承保人、雇用单位和外部顾问都会查看，并且一些其他情况也会索取医疗纪录。15章内容将详细阐述医疗纪录。
对于医生来说，清楚了解州内或省内职业健康体系以及职工补偿制度会避免不必要的行政障碍，保护病人利益，提高医生工作的价值，并可加速保护其他方的利益。
健康保健体系的变化
美国的健康保健体系处于迅速变化期，经济趋向和联邦政策倡议对该体系的变化起均等作用，这种变化反映的是近来的政策观点转向，即为刺激经济而采取放松管制、分散权力、个人主义和自由市场的手段。这种转变在一些正经受人口统计、产业和经济方面迅速变化的美国城市中尤为突出。仅仅在十年前，基础医疗护理只是“家庭产业”，由护理个体病人的个体医生提供，多数是由充当就业福利的私人保险付费。此后美国的基础医疗护理日益增加，开始由医生团体和其他健康保健专业人员组织成法人实体，通常是追求利润的，为按照居民区、雇用单位及由其他典型特点分类的病人群体服务，而费用则通过伴随风险的按人分配的津贴提供者偿还，不再是第三方付费了。随着多数专业的医学毕业生供过于求，这种新体系就促成了以下直接影响美国职业健康保健体系的两个平行而相异的主要结果：
1．社区医疗中的职业医学与个人健康护理相融合，该行业中越来越多的职业健康服务主管需要研究的是每一个个案和雇用单位偿付职工健康成本的所有经历，而不用考虑提供护理的原因与工作相关与否。
2．由于竞争日益激烈，而财务风险日益加剧，医务工作者和健康服务供应方如诊所和医院，发现职业卫生服务可用于吸引并“锁定”大的职工群体，并且可以依靠“病人基地”以寻求稳定收入。
这两个后果深远影响了—-一些人称之为扭曲了—-美国职业健康服务的发展。圣地亚哥的情况就反映了目前的变化趋势。
圣地亚哥的情况非常适合用来考察美国职业健康服务的新近趋势。尽管圣地亚哥基本与保守相称，其健康保健机构和融资方式正在加速变化。该地资源丰裕，非常适合居住，因此美国其它地方所经历的共同变化，圣地亚哥在更早时期就经历了：医生过剩，医疗保健的集权，财务背书更改，以及医院空置。对变化的反应促成了一般的健康保健体系与独特的职业健康服务之间大调整。圣地亚哥县在卫生服务调查中是相对独立的人口，最近一项研究调查了1974至1984年间，当地健康服务的供应趋势在服务机构、人力及其他指标中的反应。（表1.2）团体医疗部门在该十年间没有与迅速增长的工业同步发展，作为向职工提供健康服务的手段反而在下降。相反，“工业诊疗所”和更低程度的机构内诊所却急剧发展。从医疗服务机构的数目来看，工业诊疗所成为圣地亚哥非政府性职业健康保健机构的主要形式。独立的“工业诊疗所”从1981年的仅1家扩散到1984年的13家，独立的“紧急护理中心”大规模进入健康保健市场，现已超过工业诊疗所的数量。尽管该地区医生人数全面剧增，但拥有专业证明或资质的职业病医生仍然很少，而且这些人基本从事理论研究或供职军事机构；另一方面，接受职业病病人的无证医生人数和医疗小组数目上升相当快。而大学医院的门诊部和健康维护组织自己的诊所涉及该项服务并不多。显然，圣地亚哥的职业健康服务处于快速变化的状态。
表1.2 1974年和1984年 圣地亚哥镇的职业健康资源
提供职业健康的机构 1974 1984
--------------------------------------------------------------------
厂内服务 4 5
大学医院门诊部 0 1
医院门诊部 0 6
多专业医疗小组联合诊所 1 1
“工业诊疗所” 0 13
“紧急护理诊所”或“医疗中心” 0 15*
--------------------------------------------------------------------
* 估计值
职业健康行业看起来确实是完全自由竞争的场地，因为厂外私人健康护理单位正大规模侵入。然而一想到多数机构都缺乏专业技术经验，没有提供更高质量服务所需的资源，就十分恼人了。职业健康服务竞争越激烈，就有被称为“不具专业水准”的危险了。
职业健康服务急需进一步研究以评定以上发明的重要性。提供医疗保健和咨询服务的私人从业部门的重要作用常常受忽视，而影响职业健康保健的关键机构之间关系的改变也不受重视。特别是过去二十年中“工业诊疗所”的崛起始终被忽视，直至最近才引起关注。作为当前在各社区提供职业健康保健的主要机构，工业诊疗所受到其他竞争者的压力，尤其是来自独立的紧急保健中心的压力。“工业诊疗所”（不与多专业医疗小组或医院联合的独立流动式机构）现已几乎占据了提供职业健康保健单位中的半壁江山。圣地亚哥有六个该类诊所由于一个法人实体管理，而其他的机构则只有一个位置。
引起以上趋势的部分原因是多数常规职业健康服务尽管在设计时如何复杂，在实施中仍是单一的，雇用单位并不会一直意识到未来的职业健康服务提供方在质量上的差别，也不会发现有任何理由要为高质量多付费，因为考虑到只是在对简单的伤痛的紧急护理的范围内，这已经足够了。这种情况就向职业健康专业人员提出了挑战，并且强调了职业健康和一般健康保健体系的另一区别。
健康保健业中的医生企业
始终变化的美国健康保健体系对私人医疗从业者而言并不是好消息。随从大流加入医疗集团是不错的选择，但也有弊端，如失去个人工作风格及独立性，尤其有压力要统一目标和要统一收费时。以医疗小组为导向的公司文化很强调团队精神，对医生的个人工作风格并不注重，所产生医生和管理层之间的冲突会扩散以致影响病人护理，特别是在有争议的病例中，管理层会时不时影响与其步调不一致的医生，使其服从治疗小组的规范，若规范操作费用更小，则此类情况更甚。同样，医疗小组及有组织的医疗机构中的医生有更大收入保障，但若假定条件允许，医生愿意为取得最大化收入而牺牲必要的生活方式的话，个人从业者的未来所得可能比其在医疗公司中更多。一般来说，个人从业者承担更大风险，但一旦取得成功则得到更大回报，不过现在的情况是机会日益与成功格格不入，更多医生们选择加入医疗公司以获取收入保障。
有一种方法可以解决这一利益权衡关系，那就是成为一家健康保健机构的投资人之一。职业健康服务往往与这类行为相关联，因为该类服务可作为健康保健机构的业务支柱，扩大企业的盈利。医生成为企业的投资参与者，因而可从个人的医疗工作和公司的盈利两个渠道获益。在医疗小组从业机构和由医生拥有的医院中，这种现象是典型惯例。即便如此，过去几年中对此种观念的争议越来越大。新西兰医学杂志的编辑Arnold Relman博士是医学界的重要人物，他提议为了职业的利益要消除健康保健行业的利润，这样就能避免事实存在和已察觉到的利益上的冲突。他提出医疗行业应该“和健康保健业公开彻底分离”，分离健康保健机构，分离药物和医疗仪器的生产和销售，以及分离医疗服务机构的所有权。
对有兴趣开设职业健康机构的医生来说，这又是个问题。不过幸运的是，这个问题涉及的是理论非现实运作，事实上美国并没有也不太可能出台限制医生投资健康保健业的法律条文。尽管有极少数的医生自己开设私营医疗机构提供职业健康服务，但这只是例外不是惯例。除了医疗公司和主办诊所外，职业健康保健最主要的提供者是“工业”诊疗所、紧急保健诊所、不需预约的诊所、医疗小组和医院，很多这类机构的所有权属于追求利润的医生投资者所有的公司。
要讨论各种可能的模型，首先要理解支持医生投资健康保健企业的背景。医生是利益争议的焦点，既是医疗保健提供者，又是需求的创造者。争论在按服务收费的私营医疗领域中尤为突出，而一旦有关医院保健，争论会涉及支付能力这一更大范围的话题。医生如果拥有某个经营医院或其他诊疗机构的部分股份，就会有过度使用该机构服务的可能性，当人们更偏好其他机构时会产生不适当的利用，误传该机构的医疗经验。不过这只是潜在的利益冲突，也不是医生的现实行为，因此并不能过分强调。这个问题涉及的是动机和观察，而不是人们的预测。
既然按服务收费的私人经营（为简单起见称为“私人经营”）是公众最为怀念的对照标准，那么比较私人经营和医生企业之间既存的利益冲突是有益的。私人经营中，病人可观察临床医生如何提供服务，可察觉医生是否迅速向保险支付人递交账单。相反医院就诊费用增加的程度远远超过医生的费用，病人们仍谈及的“医生账单”现在取决于付费方和雇用单位的意思，至少多数情况下医生不再有效管理成本了。
医生在企业中不再参与收益的创造，利润不再那么依赖于单个医生的决定，而取决于医疗小组的表现及有效的财务管理。相较私人从业者集体参与合同协商、效用评价及财务审计，和成本控制，机构则更有承受能力和回应能力。多年来，公众早已默认了医疗小组从业的合伙制、病理学家自己拥有临床试验室以及医生自己拥有并控制医院的现象，公众所抗议的是成本不受控制，以及医生对此毫无回应的行为。
随着公司健康保健业务的扩张和集中，医生可能会在医院和诊所内丧失制度所赋予的权利，除非他们自己控制拥有医疗机构。很可能越来越多的医生接受雇佣拿固定薪水，医院和社区工作的医疗员工参与医疗事务的权力也将受限。影响健康保健的管理决定将首先是商业建议，其次才是医疗问题。一旦不再参与投资，医生将只能利用道德劝说和责任威胁向管理层施加影响。
医生投资于健康保健企业可阻止医生影响力的下降，处在有权力的职位上，医生就能创业、改变决策以及协商。医生投资者将能够重新主张个人应对护理质量负一定责任。而接受这一责任招致医生投资者需要对生命健康护理进行融资。医生不会再对把钱花在成本控制上感兴趣，也不再会因病人埋怨、付费人不满以及破旧设备而责怪无名经理人。他们将把部分风险和未来的个人利益和企业名望结合起来，这种经历将培养出一群从事健康保健融资并在企业管理中承担职责的医生。
美国健康保健业的前途取决于大机构和利益集团的级别。若医生在此关键时期自动退出游戏，遵从禁止医生投资健康保健企业的不明智决定，他们就放弃了塑造未来健康保健体系的权力。更大的不幸是将医疗界的地位从决策委员会中抹去，因为这将在下一个发展阶段从无数方面影响到病人利益。
深入阅读
Council on Long Range Planning and Development. The Environment of Medicine. Chicago, American Medical Association, 1985.
Council on Medical Service (American Medical Association). Effects of competition in medicine. Journal of the American Medical Association 1983; 249:1864-1868.
Enthoven AC. Consumer-choice health plan. New England Journal of Medicine 1978; 298:650-656, 709-720.
Frist TF. A cottage industry no more. The Internist 1983; 23(10):8-9.
Guidotti TL. Limiting MD investment in health field ill-advised. American Medical News (Chicago, American Medical Association) 14 September 1984, p. 49.
Guidotti TL. Occupational medicine at a crossroads. ACP Observer (American College of Physicians) January 1984, p. 5.
Guidotti TL, Kuetzing BH. Competition and despecialization: An analytical study of occupational health services in San Diego, 1974-1984. American Journal of Industrial Medicine 1985; 8:155-165.
Guidotti TL. What constitutes an ideal health care system? The Pharos (Alpha Omega Alpha) Summar 1981; 44:20-23.
Lee JA. The New Nurse in Industry. Washington DC, Government Printing Office, National Institute of Occupational Safety and Health, DHEW (NIOSH) Publication No. 78-143, 1979.
Muller S. Thoughts on the health care revolution: The Andrew Pattullo Lecture. J Health Admin Ed 1986; 4:645-653.
Pear R. High costs determine who controls medicine. New York Times, 18 October 1987, p. E-G.
Relman AS. The future of medical practice. Health Affairs 1983; 2:5-19.
Starr P. The Social Transformation of American Medicine. New York, Basic Books/Harper-Colophon, 1982. v
第二章：职业健康服务
职业健康服务其本身并不是目的，而是达到目的的手段。单位在追求其根本目标中要防止不必要的干扰出现，无论其根本目标是创造财富、提供必要服务或是保护某个群体的利益，职业健康服务就产生了。单位诸如不同的小企业、公司、政府机构和军事机构都对职业健康服务有相似的需求。职业健康保健是过程，而不是结果，衡量其成功与否和质量优劣并不用一个具体评价分数，而是从问题有没有发生来看的。这就意味着承诺提供良好的职业健康服务必须是长期的，并不只是一个解决具体问题的业务。职业健康服务承诺实施并显现服务价值前，单位的决策者或小企业的所有者必须认同这一根本原则。
“职业健康服务”的称法有两种意思，在书面和口头上都可使用。该术语用于单数形式，通常表示负责职业健康和安全的机构、部门或其他管理单位。这种用法和医院里所谓的“部门”相似。当该词用于复数或特指几个机会中的一个，则该词在所提供服务的理解上指的是行为、项目或职能。需要从上下文将意思区分，但这两个意思是通用的，本文都会用到，以配合专业人士当前运用这一术语的实际情况。
职业健康服务的作用是为管理人员和职工提供帮助以防止职工在工作中受伤。为实现这一目的，无论职业健康服务机构是机构内管理组织的一部分，还是健康保健的外部提供者，必须是也必须被认为是客观无偏的。一个良好的职业健康安全服务所需的业务职责在操作者和监督者，即职工、执行人员和经理身上。职业健康服务为服务而存在；起辅助作用，但不能在任何时间任何地点提供。其角色和咨询顾问、纠纷调解专家、教师、审计师和辩护律师的职能一样，而并不像警察、人事主管或替罪者似的一直存在。
在此角色下，职业健康服务的目标概括如下：
1．向雇用单位和职工提供所有工作场所健康安全相关的指引、支持和技术服务，
2．设计标准、步骤、发送系统以及必要的策划，以提供良好的职业健康与安全业务，顺从客户要求进行监测，
3．评估、治疗并限定工作场所发生的伤病所致的暂时性和永久性残疾，
4．尽早检测出重大的健康危害，帮助负责工作场所的管理人员和职工在伤病出现前及时纠正危害，
5．帮助职员处理其个人健康问题，健康生活，从而提高生活质量、生产效率和福利。
从更高的哲学角度讲，职业健康服务有助平衡雇用单位和职工的权利义务关系，它为保护职工免受伤害而存在，并试图证明如果职员受伤，不论雇主付出多大努力，所提供的护理都是足够的，并且伤害赔偿是应得的。同时，职业健康服务必须确定雇用单位是否不公平地对无法控制的局面概不负责。职业健康服务犹如秋千的支点，必须衡量雇用单位和职工的合法权益，也正像支点一样，要经常经受来自双方的压力。工作中服务机构承受的压力不能太片面。实际操作中是指职业健康服务机构需要在相当程度上独立于行政机构和政策。
当外部医生或提供护理的组织基于合同或按服务收费来进行职业健康服务，总是会存在一对自发产生的冲突，即为维持合作关系而取悦雇用单位的愿望，和为了吸引职工中的部分人成为自费病人而取悦职工的愿望之间的冲突。要将两个群体的期望和愿望相互适应调节，则医生或服务机构就会对客户作出更多积极响应，其结果是更好的服务、更注重细节，有动力追随不断变化的情况，这些都是好的影响。向雇用单位营销职业健康服务的本质的确就是对雇用单位和职工双方的合法需求的响应。然而，合理响应与由过度介绍所致的优势偏颇的医疗决定和沟通，两者之间必须划清界限。
当职业健康服务在厂内提供，压力往往是单方面的，即取悦管理层。明智的雇用单位看的是长远利益，并有公平对待职员，为职员提供健康保健的道德约束。最有远见的雇主会将这一理念扩展到提高职员健康水平，在现有可行技术下，确保对工作中可防范危害的控制。一些并不赞同这一想法的雇主经常会有如下体验：劳工补偿制度的再三过度使用、由一些被管理层认为是琐碎的事件导致的工会和管理层的冲突、由于管理层认为职业健康安全条例无效而未能遵守该条例而收到传票。从管理人员的角度，这类经历（亲身经历或听说）证明对职业健康服务冷嘲热讽是正当的。不过更多对职员负责的雇用单位所经历的并不糟，甚至好的多。有人怀疑经常发生作用—反作用的情况，即管理政策受限制将会面临职工以不同方式宣泄恶意的问题，包括滥用职业健康系统。情况发生后，通常是管理人员首先采取行动减缓紧张状态，一般总是部分职工先受挫折压抑，才会造成最初不如意的结果。但劳工与管理层的关系是可以转化为互相支持的关系的，就算放个烟雾弹，浮夸地质问管理人员的动机也可以奏效。
工厂、公司或机构是否有工会对职业健康服务的开展来说关系重大，但很难概括出工会如何影响日常业务及相互作用。如果工厂里的工人是有组织的，那么工会会为改进工作条件与雇主谈判，将职业健康服务作为集体议价的一部分内容。一些情况下，人们不信任职业健康服务，认为它给职工的福利是无法保证的，仅仅将其当作雇主仁慈的姿态，即雇主的好心和对员工要求的响应；这种情况不一定理想，会很快退化为领情和家长式的看法，最终在很小的问题冲突中导致敌对愤恨。职业健康服务作为集体谈判的产物，一般说来很容易受到政策突变和费用削减的影响，在合同商议中往往用作棋子或分散注意。职业健康服务在如此环境中要保持中立立场需要付出切实努力，并且需要从劳资关系双方得到委托，只有双方都理解职业健康服务及其在工作场所的真实作用，而不去计较双方为达到各自目的会如何利用这项服务时，双方的委托才得以实现。如果工厂里设有工会，则会经常干预个人索赔，提倡改变工作场所，就像始终抱怨工作条件的喷泉。工会代表会帮助职工填写索赔，为其上诉辩论，仔细研究将不引人注意之处搞成复杂问题。除非集体谈判协定中有条款规定，一般工会代表并不比雇用单位的代表更有资格接触私人医疗信息（非工作适应程度评估），不过职工可以向他愿意告诉的任何人泄露自己的医疗信息，而且如果工会接手案子时职工通常是会这样做。另一方面，集体谈判协议是将所有与工会签名的几个对象捆在一起的契约，直到逾期失效为止。如果合同规定详细信息将被或可被发布，就要任命专人这样做。
如果一个组织中没有工会，职业健康服务将面临不同的问题和机遇。没有工会监督，职业健康服务完全是雇主的意愿，因此需要管理层的大力支持，不过有时也受到相当大且不可匹敌的压力的影响。与职员的沟通也变得更为困难因为不再有工会组织作为代表，不再有除监督人员外的其他信息传递渠道，而管理人员又往往有自己的安排，而且可能误报信息。这种情况就要求充分利用工地健康安全联合委员会（部分管辖区的法律要求）、质量研讨小组、休养保健协会、时事通讯及其他与职员直接沟通的手段，同样重要的是其作为了解职工关心问题的渠道。多数行业中的工会都会提倡要改善工作条件，但改善并不理想，部分原因是集体谈判过程中很难集中讨论这个问题而将工资、工时和福利问题搁置。没有工会的工厂往往会陷入两个相反的极端：一个工厂的情况为由于缺乏作为代表的工会使得职工工作条件无法忍受，另一个工厂的情况则可能相反，若管理层为防止职工建立工会，会竭力提供极好的福利和工作条件以保证职员满意。职业健康服务是双方信息的交汇处，职工可在此说出他们的担心并向管理层传达，而管理层可在此向职员解释其各项规定政策。职业健康服务不应该做超出服务相关的事，否则就将冒险超出中立的界限，并将危及其提供公正服务和积极响应的能力。
提供职业健康服务的方法
尽管很久以来职业病危险一直为人所知，但组织成立提供职业健康服务机构却是个相对新近的创新。
职业健康服务现今已有多种模式。工厂诊疗所一直是传统标准模式，只需一名护士，一名在另一部门供职的兼职医生，但这个模式对于更大规模的单位或有远超出基本服务需求的单位来说是不够的。该模式还过度依赖单个人（即护士），因为面对极大需求时护士必须绝对有效率。许多有能力负担全职服务人员的大型企业会选择将医疗、安全和职业卫生服务结合成单一部门，并任命专业人士胜任部门主管。这种方式有相当的好处，但对小一些的组织机构而言是不可行的。在英国、特别是美国，私人医疗小组已发展成为为固定区域的某几个雇用单位服务的形式，为每个客户提供绝对便利的服务，这是内部医疗部门所不能提供的。加拿大魁北克和瑞典地区，由政府资助，以社区为基地的诊所在相似的主线上分布。尽管这两个地区的模式都很有吸引力，但都不能提供精细的技术类职业健康服务，因为这类模式的基础是一般的医疗业务，很少（除了瑞典）与客户方的管理人员相协调提供预防卫生和职业卫生服务。因此如何为小企业提供全方位的职业健康服务始终是职业健康实务中最为困难的问题之一。
当企业管理层决定开展职业健康服务、制定服务协议、以及进行具体安排时，必须要反映出单位内和单位所在社区的真实情况。以下是需要考虑的事项：
1．社区里是否能提供胜任的医疗保健服务（即医生对职业病的掌握情况）以及能够方便的获得服务。
2．若在单位内设立职业病部门，是否需要专业知识技能来应对特殊职业安全问题、提供非常规技术，以及处理可能受伤的情况。
3．职业安全与健康的相关常规制度有哪些？
4．本企业的经验及未来预期增长是什么？
5．公司职员有哪些人？其社会、种族和经济背景是怎样的？其生活社区所流行的疾病有无共同特征？
6．企业准备为此投入多少？
一些非医疗性的功能，如安全和职业卫生，可在企业内单独设立，也可与单位的综合职业健康部门相结合。有时具体的非医疗性服务也可由与公司签约的外部机构提供。不论企业选择哪种方式，关键是要通畅信息传送线路以及保持基本的非医疗职能和医疗职能的紧密联系。否则就不可能有效预防和处理问题，因为解决方案会受个人及行政安排影响，往往延缓执行甚至遭到反对。
职业医疗服务有以下四种基本形式：
1．外部，专为一个雇用单位服务
2．内部，专为一个雇用单位服务
3．外部，为多个雇用单位服务
4．内部，为多个雇用单位服务
为单一雇用单位服务的外部机构极为常见，通常是兼职的个体医生或顾问专为一个公司或公共部门提供基本所需的服务。这种形式往往是私人从业者的补充性业务，也有可能是退休医生的部分业务，或者是由于公司、机构与医生有特殊关系而产生的，航空业之类有特殊需求的专类部门也会需要单一的外部服务机构。这类形式的服务安排常常个别考虑服务对象的具体细节，是高度个性化的；因此这类服务机构不易改变，一旦管理上有变动就有崩溃的危险。所接手的业务通常是短期、暂时性的，只解决特定问题或病例。若要在长期内扩展此类业务是冒险的，因为长期内医生与雇用单位之间会发展成友好甚至可能不利于服务提供的关系。
为单一雇用单位服务的内部机构是大型企业、大型单一工厂以及城市公共部门和政府高级部门的典型形式。一般有两大类型，单位内的健康服务部门和公司的医疗部门。前者往往称为医务室、诊疗所或诊所，在此对伤病职员进行基本的急救及更高级别的护理，也可组织实施一些出于医学的自然属性所呼吁的计划，如预防职业病和进行健康宣传。这类机构的管理人员可能是经培训与职责相适宜的护士或医生，其他人员包括合同要求的每周定时上门的医生。单位内的健康服务是护理服务的第一层次，提供初步治疗及工作适合与否的评估，但很少能处理综合复杂的病例，此类病例往往转送至当地的专业医疗人员处。除非单位里发生非一般或尤其严重的灾难，如a shipyard might，或单位独处一地，单位内的健康部门一般不会轻率进行专科或大的外科治疗，因为要承担法律责任，且没有足够费用购买所需医疗设备。而公司的医疗部门是公司管理结构中的单元，级别更高，参与制度制定和决策制定。公司医疗部门的负责人通常是具有行政资格和职务的医生，负责指导检验企业内各项健康保健相关业务，包括各工厂及其他工地、公司总部人员，以及为员工所提供的整个福利制度中的医疗相关部分。企业层次上的直接医疗服务是针对当地或总部员工的，评估的是个别有问题的病例，不过最主要的职能是在机构内协调处理健康相关事务并提出建议。
为多个雇用单位服务的外部机构在职业健康保健体系中最为常见，包括个体医生、医疗小组、医院和诊所，从多个当地的雇用单位接收病人，并按合同约定或服务次数收费。独立于雇用单位的体制，这些机构在职工眼里是中立的，至少不过分受公司管理层的影响；不过正如上一章所述，这类机构易受压于职工和雇用单位之间的冲突。而服务部门间为争夺病人日益激烈的竞争又加剧了这种脆弱性，因为雇用单位在送治伤病职员时有了更多选择。为多个雇用单位服务的职业健康服务机构相对而言向雇用单位管理层施加影响的能力更弱，在进行预防或危险控制时也处于不利地位（也很少会有动力这样做，除非有营销或理论研究的目的）。不过考虑到设置内部服务部门为极少数员工服务的高昂管理成本，这也许是面向小企业的唯一可行的服务方式了。
为多个雇用单位提供服务的内部机构有三个主要形式：1）面向一家大企业的多个子公司或附属机构的单位内服务机构，2）面向当地其他的小公司的基于合同或按服务收费的单位内服务机构，3）按合同规定为多个雇用单位设立单位内服务点，同时提供有限的职业健康服务。在一些健康保健体系发展不完善的国家，以及像东欧国家那样拥有由行业或就业部门设立的“联合诊所”的国家中，前两种形式有更多相同点。第二类形式中最常见的情况是医生在不止一个单位兼职提供服务。也会偶尔出现这种现象：服务承包人（通常是医生）将所雇的护士安排在单位内的服务点，本人只是提供支持、监督和酬金。单位内服务点的作用有限，而且大多数地区都有现成的医疗咨询服务，因此可以预期到这种类型的服务最终将以公司为节约成本直接雇用护士而告终。
深入阅读
Sedlak J. Occupational health organization. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, ed. Parmeggiani L. Geneva, International Laborer Office, v. 2, p. 1504-1511. (Chapter 7)
Murray R, Schilling RSF. Functions of an occupational health service. Occupational Health Practice. London, Butterworths, 1981, pp. 145-158.
Rest K, ed. How to begin an occupational health program - administrative and ethical issues (entire issue). Seminars in Occupational Medicine 1986; 1(1):1-96.
v
第三章：为小企业提供的服务
国立职业安全与健康研究所于1977年举行会议专门商议如何向小企业及其雇员提供必要的职业安全健康服务。尽管人们对这一问题的关注可追溯到1939年的一次演讲，但此后并没有多少对该主题的进一步探讨，而且也几乎未引进任何提供服务的可选模式。
作为北美工商企业的一类，小企业被看成为企业变体，对其概念也没有一般公认的定义。美国小型企业管理局对此的定义是，企业销售额、所有权、资产、职工人数和其他规模因素都不断变更的企业。这一定义很大程度依赖于先前的规定，是小型企业管理局的判定，极为复杂，美国联邦和州的各个计划中对此没有统一一贯的定义，而且也基本不可能应用于管理局之外的统计用途上。1980年小型企业管理局公布过一个简易定义征求初步意见，该定义引起了一些跨行业公司相关问题，并且使当时已具备该局补助资格的25万多家小企业面临被排除的威胁，该定义最终被撤回。这一定义仅仅依据职工人数和所处行业类别，如零售和服务业之类的由小企业完全竞争的行业中，由于具备相对较低的最高雇员人数（低至15人）符合该定义条件，而高资本成本、竞争性不强、由大企业主导的行业则必须达到2500人的最高雇员人数标准以下才能符合“小企业”的标准。因此由于缺乏精确定义，“小企业”的称法在本书中指的是从事某一特定行业及其相关行业，且业务规模较小的企业，如机械修理店、干洗店或电脑制造商。
小企业是美国经济的重要部门，占美国公司数量的96%（按照小企业管理局1980年提议的定义）至99%（该局现用定义），大约有625万家小企业，许多是非常小的零售店、服务单位和农场。显然小企业加总起来就是非常庞大的企业。同样重要的一点是，像托儿所之类的小单位也需要创新与技术进步。小企业的活力不在他处，正在于最高层次的技术上，小企业引领着大部分经济运行，尽管利润额不大但仍十分有价值，不过现在小企业面临收益率和财务两大严重问题。
在实施所要求的职业安全健康规定时，大企业较多数小企业有更多优势，比如拥有更多技术人才以纠正职业性危害，有能力建立内部医疗计划、能够分配大量现金流和资本利润投入职业健康安全，有能力分配给特定员工全职管理负责安全健康项目。而小企业则差不多都挣扎于更小的边际收益，从定义来看也只有相对其需求而言更少的资本、人力和设备。要改进职业性伤病的比例，小企业具有明显劣势，需要得到特别关注。
小企业与大型企业相比，由于规模经济效应，在提供职业健康服务中尤占劣势。一项评测认为，只有50名以下员工的小企业，平均花在每位职工身上的法律规定的费用（职业、环境、社会经济）是拥有50—250名职员的大公司所花费用的7至10倍。很多规模非常小的公司是家族所有或经营的，甚至个人所有。而对于拥有20—550名员工的公司来说，其员工受伤比例比更小的公司或更大型公司都要高，因此小企业尤为急需接受收费合理的职业健康服务。
经一项最近对美国科罗拉多州企业的调查证实，拥有100名以内雇员的企业几乎不雇用全职职业健康专家，反而依赖一些兼职医生护士，或社区内的服务机构提供帮助。相反，多数大型企业至少雇佣一名职业卫生师。小企业不太可能像大企业一样提供诸如雇用前检查、定期体检或职业卫生调查之类的基本服务。有意思的是，所调查的企业中有三分之一反馈说现有的职业健康服务水平并不能满足企业及其员工的需求，不过各企业并没有就如何提高服务水平以满足需求达成一致意见。
不幸的是，小企业的自然属性决定了其地理位置必然分散，因此要为其服务很难协调出统一的形式。成本和便利性在实际操作中受限，要做到后勤上向小企业提供服务相当困难，除非将服务机构网络同等分散在整个范围内。但将服务机构网络完全分散就更难提供水平一致的服务了，因为服务机构一旦失去监管，就很难向其施加质量保证要求，而且小规模的服务单位更倾向于对客户的要求而非需求进行回应。另一方面，分散的小单位很可能与雇用单位客户建立更亲近的关系，更了解客户面临的约束，更易察觉问题。因此，这是一种好坏参半的结果，尽管服务机构对客户的要求响应更多，但会把病人职工排除在这一关系之外，最终造成与雇主客户之间安逸、松散、依赖性极强的相互关系。小单位也将和他们的客户一样承受同样的资源约束，因为其自身甚至也是一种小企业。比如对于“工业诊疗所”模式（见第4章）的小型机构，缺乏胜任的职业医学人员就开业，在不明白其服务的更大潜力在何处的情况下，就要决定是将业务限定为处理常规伤痛，或是定期体检，或是雇用前评估。尽管如此，分散的服务机构仍证实其自身是现今满足小企业服务需求的最为令人满意的模式。
向小企业提供一致水准的职业健康服务在后勤问题上难度相当大，不过潜在的收获也比付出要多。正如前文所述，社会中多数经济行为和就业都在小企业，不仅在美国和加拿大是这样，世界上任何经济体，无论其经济制度如何，都是如此。因此，为小规模企业开展服务是全面提高职业健康标准的重要战略，即使是再小的改进，通过该领域的众多工作人员也能使效果不断翻倍。从营销学的观点看，小企业最终是比大企业代表一个更大的职业健康服务市场，因为大企业更可能利用其内部资源解决健康问题，或者早就建立了自己的工厂职业健康服务机构或公司职业健康部。而小企业必须尽其所能处理健康问题，且通常须求助于社区社会资源来提供帮助。
向小企业提供预防导向的职业健康服务，其直接受益也相应要大于大企业。没有一家小企业可以承受其精心培养、工作出色的职工和管理人员因缺勤残废所致的后果，如劳工赔偿评估费用、再培训和雇用成本、处理缺勤等一般管理费用，这类一般直接成本促使小企业要利用有效的职业健康服务，尤其是预防为主的服务。小企业的员工通常比大企业职员更易与上司建立私人关系，事实上很小规模的企业里工作人员大部分或全部都是家族成员。有人认为小企业所要求的预防性服务远远超出其负担能力，但现实中很少发生此类情况。
小企业的所有者有更多顺序决定权，却将职业健康安全看作压在身上的常规负担，而不是完整企业运作的一部分。许多小企业的管理人员都不清楚其工作场地的危害，或者只考虑一个或几个高度可见的危害。这类现象并不足为奇，因为这些人的兴趣专长都是在生意上而不是在健康上。隐形威胁，如致癌化学物质，在日渐紧张的日常业务中越来越不受重视。少数管理人员，尤其是企业所有者自己管理时，认为要事业成功就必须承受一些风险，既然他们自己已承受了风险，那么他们的员工也应该准备好接受风险。不过更大部分的管理人员只是不懂得预防工伤的成本效益，即使有此意识也没时间研究。因此，要有效对小企业提供预防性职业健康服务需两层次的努力，即施行会诊有效解决问题，并开展关于服务价值和管理人员如何恰当利用该服务的教育活动。要期望所有小企业管理人员都自己解决问题是不合理的，必须要从所在社区获取帮助。
小企业的管理者或所有者在利用职业健康服务时往往显得保守，仅将其局限于对伤病职员的护理，或进行法律规定的筛检。大多数人对这一预防及健康促进服务半信半疑，其质疑程度则更多取决于该产业的自身属性和社区内人民普遍对该项服务的态度。从事专业服务的小企业，以及面向高端的零售业和服务业，只要财务负担不过重，都对参与社区的健康宣传活动表示兴趣。面向多个企业的职工帮助计划现已取得成功，尤其是服务于依靠几个关键人物的企业时。即便如此，相比预防性职业健康服务，人们更赞同治疗和康复服务。职业卫生，即对工作场所危害的评估以及对危害控制的设计，对许多小企业管理者来说并不常见，他们往往认为这将招致额外成本。因此，所有向小企业提供服务的机构都应具备的职能就是，教育引导管理人员通过选择性使用职业健康服务达到更高的成本效率。
在工厂所有者和经理看来，职业健康的保险金额是浪费成本而不是投资成本，尽管从整个社会的角度来看是投资成本。大量投入预防、危害控制或健康宣传也许可能防止将来出事故，也许不能；成本是有形的，而受益是无形的。再说，职工来了又去总会离职，一年投入的大量资金在另一年可能因人事变动而付诸东流，尤其当收益只在长期显现出来的时候更是如此。大公司中员工瘫痪离职所致的成本可由公司所参加医疗计划而减少，但对小公司而言，供养健康服务的费用与可见收益相比则是不成比例的。尽管对高致伤率的公司进行彻底的安全控制确实将明显减少停工期，降低保险费，减少员工赔偿征收额，以及提高员工士气，但那些自认为健康风险小的小企业是否有足够动力制定昂贵的内部健康安排仍然值得怀疑，除非将这一计划作为福利用来吸引异常出色的员工时，其动机才是可信的。
因此，向小企业推销职业健康服务时，费用一定要在可行范围内降到最低。一种降低面向小企业的职业健康服务成本的方法，在英国达拉谟地区曾使用过，是根据工厂的规模分级收费。这一体系下，相当于规模较大的雇用单位资助同一工业园区内较小企业的职业健康服务费用，这一方式至少成功了一部分，因为是当地雇用单位自己付费建立了健康服务机构。
能向小企业提供服务的职业健康安全专业人员极为短缺，以下是四个具体克服这一困难的办法：
1．在医学院内增加职业安全健康培训，向研究生进行职业医学继续教育，以提高未来的主治医师的专业技能。这种途径不太可能充分见效，在公司自办健康医疗服务机构就不充足的情况下，没有小企业是有能力留住医生的。
2．发展基于诊所的职业安全与健康服务，面向多个雇用单位。
3．广泛采用非医师的健康专家，尤其是护理人员。
4．简化步骤以降低健康危害的监控费用，安置专人使用适用于专门危害的核对表和标准体检，可以采用未经职业医学培训的医生从事该岗位。
这些小企业也可采取另一种服务模式，如服务于多个雇用单位的职业健康服务机构。多年来，个体医疗从业者一直为小企业提供门诊病人的临床诊治，近来更多医疗小组也加入了此类小规模服务。不过，此类业务仅仅是职业健康服务的一小部分，在很大程度上是不引人注意的。
一些国家，比如瑞典和加拿大的魁北克省，面向小企业（以及低风险的大企业）的职业健康服务由公共部门通过社区服务点提供，当然还有社区健康诊所也提供私人健康保健。尤其在瑞典，还存在一种独立而有效的职业健康中心网络，可同时提供预防服务和紧急救助。其他国家的私人部门也会承担这一职能，尽管其作用常常被过多忽视了。比如芬兰，虽然广泛设立地方健康中心提供职业健康服务，但职工仍在私人部门接受大部分服务。考察了私人部门在职业健康护理中的积极作用后，应鼓励私人部门从事健康服务。表3.1列出的是与公共部门相比，职业健康服务领域以私人部门为主导的明显益处。主要强调了私人部门快速行动的能力，以及积累资本、快速适应不断变化环境的能力。因为即使是运营最佳的公共服务网络也必须遵从上级的政策和优先次序，很有可能会降低其适应性和反应速度。
表3.1 从制度激励可预知两种健康保健模式的特性
部门方式 私人部门方式 公共部门方式
运作模式 企业制 机构制
激励动机 经济 政治
资本投资 私人资本 公共资助
发展速度 取决于经济激励—可能很快 按设定的速度
适应性 快 慢
覆盖面 不均 均匀
质量保证标准 高度易变 最小限度
另一方面，公共部门显然享有一个绝对性优势：公共健康服务部门早已存在了，只须改换运营方式，而不用重新建立。重新改换运营方式有，向小镇里唯一或仅有的几位医务人员提供持续培训，鼓励建立新的服务机构，独立或依附于现有医院或医疗小组等。在美国大多数小企业的职业健康服务是由私人部门提供的，因此几乎没有由公共部门提供直接护理的服务模式，考虑到实用性，下一章节中将忽略公共部门。不过在加拿大的许多省中，公立或公共扶持的职业健康机构却是面向小企业的职业健康体系中重要的组成部分。
深入阅读
Buchan RM. Delivery health services to small industry in Colorado. Occupational Health and Safety. September 1979; 48(6):42-45.
Charleswater Associates, Inc. The Impact on Small Business Concerns of Government Regulations that Force Technological Change: Final Report. Washington DC, Government Printing Office, Small Business Administration Contract No. SBA 2098-PRA-75, September 1975.
Fallows J. American Industry - What ails it, how to save it. The Atlantic September 1980, n.v. (246):35-50.
Hittig EH. Is safety really worth it? Inc. Oct. 1980; 2:65-66.
How defining "small" became big deal for SBA. Inc. July 1980; 2(7):20.
How large can the small firm be? Nation's Business May
Howe W, Gibson W, Wiggett IJ. Organizing a group occupational health service in County Durham. Journal of the Society of Occupational Medicine 1983; 33:88-92.
Kusnetz S, Hutchison MK, eds. A Guide to the Work-Relatedness of Disease. Rockville MD, National Institute for Occupational Safety and Health, 1979, DHEW (NIOSH) publication No. 79-116, pp. 1-20.
MacKinnon B. Work-related injuries and illnesses: small employers, 1977-1985. Edmonton, Alberta Community and Occupational Health, 1987.
National Institute for Occupational Safety and Health, Development of Clinic-based Occupational Safety and Health Programs for Small Business: Proceedings of a conference held 1-3 May 1977, Cincinnati OH, Washington DC, U.S. Government Printing Office, 1977.
Ryan EJ. Occupational health services to small business - current approaches. In Occupational Safety and Health Symposia (Proceedings of the 38th American Medical Association Annual Congress on Occupational Health, Tucson, 14-16 September 1978). Cincinnati OH, National Institute of Occupational Safety and Health, 1979, pp. 111-115.
SBA proposes "simpler" size standards for aid. Inc. May 1980; 2(5):24,26.
Small Business Health and Safety Guide for Chemical Waste Disposal. Cincinnati, American Conference of Government Industrial Hygienists, 1985.
Stewart M. What we must do to speed growth for small business. Inc. Sept. 1980; 2(9):18-23.
Strasser AL: Occupational medicine in small industry. Occup Health Safety 1980; 49:19-21.
Supplemental Data System. Occupational Injuries and Illnesses, California. Washington DC, U.S. Dept. of Labor, Bureau of Labor Statistics, 1978. National Technical Information Service accession number PB-288 432.
White House Commission on Small Business. Excerpts from the Report to the President. Inc. July 1980; 2(7):22.
v
第四章：向多个雇用单位提供职业健康保健的模式
面向多个雇用单位提供职业健康保健服务的模式有多个，最常见的有：
1. 在初级护理业务中涉及职业医疗
2. 个人或合伙开设职业医疗会诊机构
3. 多专科联合执业
4. 基于医院的门诊部
5. “工业诊疗所”
公司的医疗部门以及厂内医疗服务，有时也可在多个雇用单位共用，将在第五章详细说明。这两种在雇用单位内组织的形式优劣都有，其作用依附于雇用单位的具体政策。工会资助的职业健康服务机构在除了纽约以外的其他地区都不常见；加拿大也有一些。工会资助的诊所在职业健康体系中起着越来越专业化的作用，并且将对象定位为个体职工，而不是雇用单位。
本章将重点介绍面向多个雇佣单位的服务模式。该模式可以利用初级护理业务的空余时间采取相关操作进行，这就给许多家庭医生、一般的医疗从业人员、内科主治医师或普通内科医师、以及其他想要扩展医疗业务的人员提供了极大机会。当然，这意味着他们首先有责任认真准备并继续接受培训。越来越多的医疗机构如医院、联合执业机构正进入这一领域，而专门提供职业健康保健的独立诊所近年来也出现很多。医生在每类医疗机构中的职责稍有区别。
初级护理业务中进行职业医疗
一般，主治医师都认为职业医疗是诊所的重点业务，或是可以兼任的业务，这些医生在内外科操作中相当胜任，但都没有意识到职业医疗这一领域的重要性和必要性。表4.1和表4.2分别对社区职业病从业人员与从事初级护理的家庭医生及一般内科医生相比，所需技术和知识进行比较。
诊断技术及其他的认知技术在临床操作中至关重要，处理工作场所发生的伤病时也需要应用这样的技术，但只有结合了工作场所危害和毒物学的特定知识才是有效的。职业医疗的临床操作中常需要对多个健康人群进行筛检，尽管这种筛检是符合法律规定或单位协议的，但其效果值得怀疑。要理解制定筛检流程就需要运用临床流行病学的思路和手段，因为自从广泛引进了药物检查和生物追踪后，筛检过程变得越来越复杂了。所有职业健康机构，不单指公司医务部门，都需要医师具备除办公室管理外的其他行政管理技能。医生需要与所有的人沟通良好，包括职工赔偿委员会、雇佣单位、职工、管理机构以及承保人，这就要求医生需对职业健康保健体系有深刻认识，因为该体系区别于主流的个人健康护理体系，是机能相当复杂的网络，受其自身内部利害关系影响。
职业医疗需要以预防为主导，可对职工个体进行临床干预和定期健康筛检，或者分人群引进各种计划、改变工作场所环境，从而最终影响到职工。从这个方面看，职业医疗实务，尤其高端业务，往往不怎么涉及临床业务，更多的是行政管理上的内容。相对那些以治疗为主的医疗管理，对职业病的预防，尤其是职工群体，要求不同的专业技能。想要提供比常规职业保健更多的服务，临床医生就必须具备这些技能和专业知识。
表4.1 职业医疗和基础护理所需技能的比较
从事初级护理所需技能 从事职业医疗所需技能
---------------------- -------------------------------
诊断 发现病例
病人身体机能评估 职工残疾评估
健康服务机构* 职业健康保健机构
临床流行病学 以流行病为基础的健康宣传和疾病防治
承担疾病预防 定期体检
对工作场所危害暴露的基本预防
临床管理 - - -
- - - 项目管理和评估
表4.2 初级护理中不需要，而在职业医疗中需要的知识领域
职业病史
毒物学
流行病学（现场研究）*
在办公室进行外科和整形手术（雇佣单位内）*
职业卫生学**
风险测评
* 依据具体操作和环境，其重要性可变
** 医生很少行使卫生师职能，但需理解执行和诊断的目的
医师若欲在当地工厂兼任职业健康业务，需要花时间进行详细考察，尤其要重点考察与众不同或遇到麻烦的工作站。拜访以及代表性行政地区也很重要，不应从计划中省略或缩减。对于需要专门雇用前检查或定期筛检服务的职业，应予以关注，并要识别其特殊的体检要求或职业危害。
若医生欲开诊所，或欲在现有医疗业务中加入更多职业健康保健工作，需要做两步预备工作。首先是评价机构所在位置及潜在能力，包括诊所区位、医生的工作准备和专业兴趣。如果将专项从事职业医疗的诊所设在工业区内，处理小外伤并能有效处理职工理赔的话，是有可能成功的，否则这类专项诊所不可能取得成功。第二步是研究所在地产业的档案。资本密集型的大企业一般在转诊时有更大选择余地,常对医疗人员的技能有所要求。而小型企业，尤其是制造业或建筑业企业，一般寻求的目标为低成本、治外伤以及最短的等待时间。像高科技电子业之类的技术密集行业会出现奇特罕见的职业危害。要处理好问题需要作好详细的准备，有时需拓展专业范围来考虑。
职业医疗中的会诊
转诊职业病病例时，首先要回答病例从何而来，由谁最先诊疗，以及为何要转诊至某位专家，而不是另一位。如今职业病诊治日益重视转诊证明及其确定来源，因此职业医疗就像在鱼缸里一样透明。职工赔偿委员会、雇用单位、承保人以及频繁干预的工会都可审查诊断意见和决定。每一方都可能要求转诊或阻碍转诊。尽管这些人会质疑个别病例，但最典型的情况下他们是不会反对权威意见的。不过每一方都会对文件不充分、记录不全和报告延时等问题特别敏感，而且会悄悄把病人转诊别处作为反抗。另外，一些最常转诊的复杂病例常被他们起诉法庭或申请仲裁。就算不这样做，在需要医生作证的案子中，他们往往也会质疑该医生是否适合作证，并将此作为评估病例人选的因素。因此这种情况下医生的官方执业证书往往很重要，如果证人有执业授证，或至少有相关主要组织（如美国职业医学协会）的证书，或者是某些重要协会的会员（如美国职业医学学会），其证词往往比缺乏专业证明的专家证词重要的多。
任何可行计划都要点出职业医疗诊疗所的内在问题，其中之一就是其经济脆弱的事实。它不像处理职业相关伤害的初级护理诊所，很少有私人职业医疗诊疗所盈利。更确切地说，通常它们能达到的最好情况也就是勉强维持经营，其利润来自向一大部分的病人提供低强度的筛检服务和成本低廉的预防服务，需要这两种服务的各类病例成为主要收入来源。一个主要原因是，一个典型个体病例转诊给专家进行临床评估是相当费时的，而职工补偿委员会和保险计划所付的费用只能抵偿一部分管理成本和人工费用。例如一个由大学诊所的普通医疗人员转诊来的典型病人，他需要半小时至一小时来见医生，医生再用半小时至两小时查看其过去的医疗记录，查阅医学文献，最后还要花半至一小时准备诊治报告。职工保险为此付费86美元，仅抵一名专业医生医疗服务账单上45分钟的费用。 因而这类营业量并不能支撑职业医疗诊疗所的运行，建立此类诊所并不是盈利的模式。唯一的办法就是如上所述，从需要各类服务的病人那里获得收入。在大学等机构内设立诊疗所，医生拿固定薪水，管理费用由外部补贴，并将此类诊疗所与同样处理职业性伤害的初级护理医疗机构联合起来。
在开业最初就针对特定行业、雇佣单位或职工群体往往是很明智的选择，或者针对某种常见职业成为该职业健康问题的知名专家也是不错的选择。许多临床医生涉足职业医疗就是起步于对特定职业的兴趣，如消防员、公交车司机或越来越多的表演艺术家的职业病。尽管运动员也需要外科医生，不过他需要的医疗服务是与为业余运动爱好者普遍开设的“运动医疗”诊所相结合的。启动职业医疗有一种好方法，即自行承担中等规模医院其职工健康服务的责任。这类规模的医院对于未完全成熟的外部职业健康服务持谨慎态度（因此会选择自行承担职工的健康服务）。医院是许多职业医疗实务的培训基地，比如医院要求对病患接触人员作定期健康监测，医院会指出许多职工接触化学、生物、物理危害的可能场合，而且常常牵涉职工集体议价或涉及福利的劳动纠纷。因此负责医院职工健康服务对于了解从事职业医疗的利弊是个好办法，而且可以为日后拓展业务打下“被吸引住”的病人基础。
第13章将举出一些诊疗报告的案例和诊疗服务的标准内容格式。
多专科的联合执业机构
多专科联合执业机构内，各相关医学领域的专家之间相联合，收取同等费用、共享资源，其形式是单个大诊所或由各卫星诊所联合而成的诊所网。早在60至70年前联合执业刚产生时，联合执业医疗就被认为是对医疗行业的激进偏离。然而现在在美国却已成为不可阻挡的趋势，因为联合执业可以满足医务人员追求效率的目标，同时回避了人们对私人从业日益敌对的情绪。联合执业机构从数量和规模上都急剧增多，并且具有很强的竞争力，其中一个要因是从健康维护组织或类似的预付制医疗计划中争夺病人群体的能力。美国的联合执业机构经常会涉足职业健康服务领域以“锁定”大的职工群体，从而期望这些职工个人及其家人的私人健康需求也能由它们提供。
联合执业机构往往将其基调定位为为社区提供医疗服务，在社区内万众瞩目地引入职业医疗服务。丹佛有一家名叫非住院性健康保健管理所研究中心，最近为其主要客户，即联合执业管理协会，开发了一套职业医疗的示范程序。这一成果为健康评估提供了新的途径，改进了旧的方法，并且提供了初步资料，应予以密切关注。
从历史上看，多专业联合医疗机构在职业健康业务中的成绩是不错的，而且也是少有的团体不需要任何医生成员从事常规工作。成功的一个诀窍是将主要专科的各个医生及辅助健康专业人员安排在同一场所，这就消除了向机构外转诊的外部要求。同时规定在机构内解决问题的医疗规范标准，这样就可以将注意力集中在成本控制上了。联合执业机构内就能得到大规模的专业技能，就不需要向外面的临床医生转诊，避免了外部医生不受制于联合执业机构内的成本控制规定，和设备利用率控制的自觉规定。通常，联合执业机构会提供最先进的诊断设备、更大的实验室和X光设备、药房，有时也有自己的医院。而且联合执业机构往往有紧急救助时进入其他医疗机构的途径，如在数小时后，受伤职工可送往就近医院。一些严重疾病需要住院时，联合执业医生会得到允许将病人转运到大型市级医院。越来越多的联合执业机构正在开设它们自己的紧急救助中心，提供过去只能在急诊室才有的救助，而且这样做还有监护的连续性的好处，方便联合执业医生拿到医疗纪录。
不过多专业的联合执业机构也有一些劣势，它们通常会发展成个人健康护理的服务模式，往往没有将职业医疗当成优先业务，除非竞争加剧才不得不这样做时，会仓促开展职业医疗而未作充足准备。其进入职业医疗领域的方式，或是雇用专门医生，或是让无论合格与否的已有医生在机构内建立新的职业医疗服务，尤其后一个方法是一种危险的策略。
职业健康服务的发展中，经常反映出其从属于私人健康服务的特性，无论是在决定分配资源问题、雇佣员工、市场营销和开设卫星诊所的问题上，情况都是如此。
因为这个原因，明智的做法是尽可能保持职业健康机构的管理结构在内部的自主权，就算要以重复操作为代价。如果职业健康机构管理人员不够敏锐，没有发觉客户单位在担心损失的时间，就会觉得没必要加快挂号时间和等候时间。雇佣单位对联合医疗机构主要的批评之一就是受伤员工必须排长队等待救治，因为对联合医疗机构来说非职业所致的伤病比职业性受伤更重要，所以受工伤的职工需与非工伤的病人为医生的治疗时间而竞争。一些有财务问题或现金流过低的联合执业机构也有兴趣将管理费用转化为有利可图的职业服务外包，向雇佣单位提高要价，破坏了联合执业的吸引人之处。
加拿大的多专科联合执业比美国少得多，因为其国内的健康保健体系并不鼓励这一方式，因此没有明显动力在新近的未来快速发展。不过，联合执业机构所在其之处往往会制造发展趋势，而且至少提供一定范围的职业医疗服务。
基于医院的职业健康门诊部
医院的职业健康门诊部在美国都市机构中越来越普遍。医院开展此业务的动力内生于美国的制度，是为了培养加入健康维护组织的病人基础，利用医院和医院门诊部来满足病人的个人健康护理需求。尽管有一些医院的确在提供职业健康服务的某些方面做得很好，但其他更多的医院只是将此作为营销手段，常常仅只拓展一下急诊室，很少真正有资源安排或质量保证。大学的教学医院更有教学目的作为理由，但也和社区医院一样，只是对经济现实作回应。
1986年美国医院协会进行过一次调查，发现回答机构中有8%有对外提供职业健康的服务形式，另有12% 正计划引入该服务。圣地亚哥的调查中发现1984年有6家提供此服务的医院，而1974年一家都没有。多数医院的职业健康服务是没有前途的，只是急诊室护理的拓展业务，或是孤立的伸入社区计划。只有很少的医院发展很好，并且提供综合性的职业健康服务。圣地亚哥的太平洋长老会医疗中心就已进行了多年的职业健康服务了。许多过去从事过职业健康医疗服务的学院医疗中心是将此作为职业医疗的一部分培训计划，包括旧金山的加州大学，纽约的哈佛、约翰霍普金斯、西奈山医学院，以及多伦多大学。不过最近社区医院也大量加入了这个队伍。伊利诺斯州的Decatur纪念医院的MedWork计划就是注重社区开展对外服务的例子。大多数医院都是通过选择性的业务往来宣传其服务的，而不通过媒体广告。一些医院在利用职业健康服务建立其“好身体”计划或用于健康促进计划，而且事实上所有的医院都利用该服务使其他部门如放射科、临床专科和实验室参与进来。更多的医院在按服务收费而不是按合同提供服务，不过有部分医院为适应环境两种收费方式都用。
美国医院协会的研究结论认为，医院参与职业健康服务对医院有许多好处，其中有：
- 新的收入来源
- 成为预防性健康护理的有力社区资源，树立医院形象
- 医疗服务多样化
- 在有影响力的人群如企业领导中，培养强大的支持者
- 在新闻媒体中有更多露面机会
- 医院其他服务得到更多使用
- 医院医疗人员得到更多的转诊病人
- 通过加入吸引人的职工健康计划和好身体计划增大医院员工就业机会
- 扩大服务于社区健康需求的机会。
对于个体医生和联合执业机构也有许多同样的好处。
工业诊疗所
工业诊疗所是独立开设的服务机构，与医院或多专科联合执业机构无关，通常在明确定义的地理区域如镇或工业园区，为多个雇用单位服务。通常工作人员很少，设备有限，独立从业，为方便处理急性受伤及暂时性残疾，改进设计康复治疗的过程。其病人一半来自当地的与其有服务合同的雇用单位，业务集中在急性伤病的短暂救助和对员工进行法定或公司规定的强制性定期体检。第一种业务的收入主要来自职工赔偿计划的费用，第二种业务的收入来自雇用单位所得的第三方支付费用。有时候工业诊疗所也会发展为大规模多样化业务，但一般来说，其扩大方式更可能通过建立卫星诊所或附属诊所，亦或建立由几个诊所组成的更大的健康保健系统。
尽管工业诊疗所已产生多年，但其提供职业健康服务的显著地位只是近几年的事。随着职工赔偿体系和一般健康保健体系的改变，工业诊疗所对想要用低廉的管理成本直接提供健康保健服务的企业家来说是很有吸引力的模式。这也导致了人们将工业诊疗所理解为很少关注护理质量、很少从事预防性服务，因为这两方面更为昂贵，对寻求短期成本控制的雇用单位而言没有吸引力。
的确，“工业诊疗所”的说法就有问题。这个称法被这些机构自己的管理者所认同，尽管职业医学这个专业是不赞成“工业医学”的说法的。相似的“工业”用法的保留也常常是防御性的地位，因为职工中很少会包含职业医学专家。而且“工业”可被看成是向雇用单位表示友好，而“职业”则暗示其多少体谅了些职工的立场。不过多数情况为，这个称法或许只是对过去行业惯例的延续，或者是“工业诊疗所”的创建者自己都没考虑过词语间的差别。
“工业诊疗所”的繁荣造就了职业健康服务的主要变化。它使得小企业接受服务变容易了，并且从为私人从业者所摒弃的诊所巩固成为可行的操作模式。不过该类诊所的运作和人员安置仍值得商榷。工业诊疗所之间竞争激烈，经常为了得到向公司和公共部门职员提供服务的合同互相压价。这就造成了诊所间的孤立和消息封锁，阻碍了专业人员的沟通以及病例信息的分享。最为烦人的情况是这些诊所经常缺乏职业医学专家的参与，因为预防和有见地的诊治并不是短期急性护理。这些人们关心的问题以及许多工业诊疗所企业式的管理，在许多情况下都引起了人们对其护理质量的怀疑。我们缺乏评估治疗和效果的数据，因此这些怀疑现在并不能被驳回。不过已经发现几家可仿效的工业诊疗所，其他普通诊所的个体医生，也有职业健康护理做得很出色的。许多工业诊疗所的封闭私密的本质，尤其是所有权本质，使得客观评价变得极为困难。这一部门作为健康护理业的一部分，至今未出现受广泛认可信赖的服务机构。工业诊疗所也许是医疗业务中存在于正规体系之外的最大部分了，而正规的体系应是正式或非正式的网络体系，连接影响质量保证的沟通、陈述和同等契约。
过去二十年中“工业诊疗所”的崛起在医学文献中几乎完全被忽视，没有出现在任何文献的题目中。现在作为许多社区内职业健康保健主要提供者，工业诊疗所自己也面临其他竞争者的压力。企业自设的医疗服务和厂内医疗服务没有跟上产业的增长，除了紧急救助中心外，没有其他的健康服务机构可与工业诊疗所的发展相媲美。虽然也存在局限性，但工业诊疗所早已证明自己是迄今为止最成功的经济模式。不过也有一个可能的强大对手，紧急救助中心的发展甚至更快，是短期急性救助和常规一般服务的便利选择。这些救助中心有更广泛的病人基础，常常有来自更强大组织的财务资源和市场资源。尽管职业健康服务只占其总服务量的很小部分，紧急救助中心在职业健康市场的份额在近期内却可能相当大。这些机构甚至都没有名义上的职业健康专家，不过它们仍将在未来大有作为。
工业诊疗所有某些基本特点： 服务于多个客户雇用单位的中心服务点，从事基础护理的医务人员数目在不断扩张，着重进行医疗护理，很少涉及预防，密切关注市场趋向，护理人员和后勤人员人数相对较少。
有两个早期设立的专攻职业健康的联合执业机构得到人们敬意：密歇根州南菲尔德市的底特律工业诊疗所（1920），以及亚利桑那州菲尼克斯市的职业医疗诊所有限公司（1961）。目前还没有对这两个工业诊疗所原型进行系统经验研究，但从这两所诊所及其他相似诊所的运作中仍能加以总结。
一般独立的工业诊疗所需要医务人员和管理人员。对全职的管理人员可授予行政管理职能，令其建立完整的财务监督、开发账单、供应及人事体系。而监督全职医生的职责，比如大型诊所内的职业病医生、普通外科医生和基础护理医疗人员、护士以及外部或非常驻的兼职专家，则由行使医疗管理职责的管理人员协调监督。
少数诊所也开展按服务收费的职业卫生业务，但并不适合诊所的医疗定位，而且很少有成功的例子。流动医疗车和室内护理机构也常作为从业选择。以上这些诊所模式的主要客户是职业危险程度相对较低的企业，它们往往无法支付细致却昂贵的职业健康服务。
工业诊疗所的具体服务也会包含物理疗法和医疗评估与治疗。物理治疗有过度使用的倾向，部分原因是为使职工尽快恢复健康回到岗位，部分原因是频繁拜访理疗师有助于服务监测的进行。因为一旦病人健康得到充分改进，理疗师就会立即通知医生，这样就消除了耽搁医生预约时间所引起其他的后果。理疗费用比医疗费用低得多，对保险公司更有成本效益和效率，因为这些人主要关心的是尽快让职工回去工作。
雇用单位自然渴望最小化职工离职的时间，因此必须加快病人照胸片和化验速度，并且最小化等候时间。最好由行政人员全面按照职业安全卫生管理局披露的指导条例来处理医疗纪录。制定特别的记录格式和调查手段，对诊所护士和助手等医疗助手进行适当培训，都有助于医生摆脱一些低产出的日常工作。
深入阅读
American Hospital Association. Profile of Hospital Occupational Health Services. Chicago, American Hospital Association, 1986.
Begin C, Demers L. Quebec's multi-instititional health arrangements. Health Management Forum (Toronto), Winter 1986, 31-42.
Conrad DE, Parker-Conrad JE. Hospital-based occupational health programs. AAOHN (American Association of Occupational Health Nurses) Journal 1987; 35:251-253.
Cullen MR. Occupational Medicine. A new focus for general internal medicine. Arch Intern Med 1985; 145:511-5.
Freshnock LJ, Jensen LE. The changing structure of medical group practice in the United States, 1969 to 1980. J Am Med Assoc 1981; 245:2173-2176.
Guidotti TL. The private sector and occupational health. Health Management Forum (Toronto) Summer 1987; 8(2):26-34.
Guidotti TL. Desirable characteristics of the teaching occupational medicine clinic. Journal of Occupational Medicine 1984; 26:105-109.
Guidotti TL. Interaction between a medical group and a school of public health: A case study of a productive affiliation. American Journal of Preventive Medicine 1985; 1:30-35.
Guidotti TL. The general internist and occupational medicine. Journal of General Internal Medicine 1986; 1:201-202.
Huston P. Group practice: poised to flourish - at last. Medical economics 1983; 212-229.
Moxley JH III, Roeder PC. New opportunities for out-of-hospital health services. New England Journal of Medicine 1984; 310:193-197.
Rosenstock L, Heyer NH. Emergence of occupational medical services outside the workplace. American Journal of Industrial Medicine 1982; 3:217-223. v
第五章: 面向单个大型单位的职业健康服务
向单个大型机构提供职业健康服务首先需基本理解这些机构如何运作。
所有的大型机构，不论是商业机构、军事部门、大学、协会或政府机构都有共同的基本结构（见图5.1）。每类机构有其各自特点，为简便起见商业企业将单独详细介绍。权职的这条线自上而下从最高领导伸向最底层的员工。沿着这条线所进行的所有行为都与企业商品服务的生产有关。全体职员的这条线与权职线相垂直，提供的是必要支持，如财务、法律、人力资源和职业安全与健康。
企业的职能受其所处外部环境的影响（图5.2），商业环境影响企业的财务状况、生产率、员工士气以及企业的确实存在。工会可能协助完成公司目标，也可能会不配合，员工对公司的期望可能过高也可能过低，而法律法规则始终控制企业的运行。企业可能有追求的特定形象，其自身的个别特征都很重要，如规模、类型、企业年龄、历史、区位、所有权以及企业使命等。
影响职业健康的最关键因素是企业的经营哲学（图5.3），企业管理层，从最高层的管理人员到从事最基础管理的员工，是否都关心员工及公共健康安全、遵从法律、认可行业行为准则，是否反映尊重人的价值？缺乏了经营哲学就不可能提供有效的职业健康服务，常常是职业健康专家着手建立企业中的经营哲学。另一方面，经营哲学清晰后职业健康服务将享有成长环境，而且如果运作良好，将是企业经营的有价资产。
*******************************************
* *
* Figure 5.1 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图5.1 所有类型机构的基本结构
*******************************************
* *
* Figure 5.2 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图5.2 企业经营环境
*******************************************
* *
* Figure 5.3 NOT READY YET *
* *
*******************************************
表5.3 作用于职业安全健康部的力量反映的是公司所处环境的整体合力，此外，企业的经营哲学和政策也起到关键作用。
公司的职业安全健康政策应该反过来反映公司的经营哲学，明确其对员工健康的承诺，认可相关法律，详细制定任务，以及分派职责。职业健康服务在机构内有多重角色，承担多个职能，包括每日常规（运作）职能，短期或中期（战术）职能，以及长期（战略）职能以实现机构的目标。而每个职能的背景都需要清楚了解。沃尔什将管理和医疗看作企业内职业健康医生所关注的两条轴（表5.1）。其关注的有环境卫生、产品责任、员工中存在的个人健康问题，以及每位员工的职业健康。
其他可能影响职业安全健康小组行动的背景力量有法律规范环境、社会经济力量、职工与管理层关系的自然属性（图5.3）。企业所处的法律规范环境可能是经常发生诉讼的情况，也可能是例行公事式地执行一成不变的规章制度。直接针对公司的各种社会经济力量的影响力也很重要。要是公司经营良好，其职业安全健康职能可能并不需要为资金而战斗，相反在企业收益差时，就算职业安全健康职能仍在帐本底线内有所作为，却要为不被取消而斗争。有时公司可能发展前景不错，但处于艰难的社会环境。职业安全健康科可能会遇到说特殊语言的员工，或是有教育和经济问题的职工。员工和管理层的关系也很关键，职业安全健康会夹在员工和管理层之间处在尴尬位置，尤其当工会现身，认为雇用单位没有管理好职工的健康福利时。但如果职业安全健康科运作良好，了解其自身职责的同时也被他人所了解，还是可以对员工/管理层关系起积极作用的。专注于健康问题的职业安全健康科，其根本任务是帮助建立一个公正的天平，以平衡员工权利义务和公司的权利义务（图5.4）。
表5.1 大型机构内职业健康服务职责矩阵
医疗层面： 个人 群体 社区
管理层面： （职工个人） （职工群体） （外部）
操作临床护理：
环境/生产管理 病例管理 健康危害鉴定和控制 危害
战术事务 预防为主的健康 综合职业健康服务 常规事务
服务，雇用前评估
战略 健康宣传 健康政策，成本， 风险/权责控制
包含内容
由walsh修正
职业环境安全卫生政策
拥有公司办公室、多项业务以及关联企业，并达到一定规模的公司所适用的职业和环境安全卫生政策示范应按以下内容撰写：
目的
为确保公司履行保护员工自身以及保护在公司作业场所附近工作生活人员的安全健康的义务，并且为兑现承诺所需行动和决策分派职责。
政策声明
1. 建立旨在提高和保持职工在岗位中及岗位外的健康安全的计划和服务，以保护职工的健康安全。
2. 为保护在公司附近工作生活人员的安全健康，制定能最小化公司作业给周围环境带来影响的程序和计划。
3. 通过执行公司职业健康安全标准，建立并维持符合条件的或超过立法标准的服务机构，从而不断巩固、或适当超越现有的立法标准。
4. 为职业安全健康事务提供指引、资金支持以及评估，以帮助相关企业达到其职责要求。
5. 要求所有订约人将特定的卫生健康条款插入合约中，定期检查订约人的工作以遵守公司职业安全健康政策。
*******************************************
* *
* Figure 5.4 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图5.4 职业安全健康部必须在职工和公司间的权利义务找到平衡。
职责和权力
1. 所有公司、子公司及附属公司的管理层都有责任并需确保遵照这一政策：
2. 遵守一切职工安全健康相关法律，包括职业健康安全、公共卫生安全、员工赔偿以及人权法案；
3. 遵守公司职业环境安全卫生标准；
4. 遵守为促进职员及公共卫生安全而设定的计划；以及
5. 对于一些需要得到公司职业健康安全科或适当的政府机构关注的健康安全事务，要立即告知上一层级的管理人员。
职业健康安全的义务：
1. 向公司执行该业务的科室、其附属公司及子公司内职工及公共卫生安全相关的所有科室提供指导、资金支持、审核和服务；
2. 和公司内职业健康执行科室共同研制需要依照公司和法定标准的公司职业安全健康准则、操作、服务和汇报方法；
3. 监督审核执行科室是否遵守法定及公司标准；
4. 开发旨在促进员工和公共健康卫生的计划和服务。
5. 为负责公司经营中职业健康安全相关业务的高级领导准备季度和年度报告，内容包括对公司层面行动的建议。
权力保留
所有参与职业健康卫生科相关业务的专业人员，都要对主管职业健康与安全的公司副总裁负责，主管的副总裁有权任命、提升、补偿或终止这些人员的工作。
一切与职业健康安全相关的程序、指导方针和人员交流都必须遵照这一政策。
例外
无例外。
大型雇用单位
根据定义，大型单位是指具有1000名雇员以上，必须拥有全天的内部职业健康服务科室，而该科室须与职业安全卫生职能有密切工作联系。在这等规模的公司内，职业健康服务可能成为人事科的一部分，而安全与卫生状况将向业务经理汇报。一旦企业人数上升至3000人左右，就必须分组出管理健康、安全和卫生的单一科室（图5.5）。
职业健康与安全科需要公司政策公文明确定义其任务声明。典型的任务声明可规定如下：
职业健康与安全科的任务是提供指导、支持、审核以及服务以确保：
1. 职工在工作中的健康安全得到维护和保护，
2. 在公司作业附近工作生活人员的健康不受不利影响，以及
3. 公司要达到或超出法律规定的要求以避免公司遭受变动或被赋予不适当的义务。
职业健康与卫生单元显然属于组织机构内的后勤人员（图5.1），因为一般该部门不生产公司经营任务所规定的产品和服务。
*******************************************
* *
* Figure 5.5 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图5.5 一旦公司人员数上升至3000人，就必须分组出单一的管理健康、安全和卫生科室。
大型公司内职业健康与卫生科的组织配置相当关键，前面所述的政策声明模型略述了该部门的一般人物职责，但没有解释详细的负责关系。不过，该模型考虑到一家公司的职业健康安全人员中同时有公司内职员和医疗业务人员的情况，划清了职权界线。
公司内负责职业健康的可以是高级经理，尽可能对公司内高层领导负责（图5.6）。负责人需要有很强的行政能力和专业背景，这一职位可由具有以上背景的内科医生担任，不过这并不意味着安全和卫生不如健康重要，三者的地位是同等的（图5.7）。公司的职业健康安全科规模很小，向分配到职业健康安全具体业务的操作人员提供指导、支持及审核。可以形成以下关系矩阵(图5.8)以有效结合表示行政关系的直线与表示专业联系的虚线的关系。
就算公司负责职业健康安全的副总裁自己就是医生，仍需一名向公司的职业健康计划提供专业指导的医疗指导。该职位对那些主要由健康护士从事大部分服务的公司尤为重要，因为兼职的职业健康医生通常都无法给护士必要的支持，且他们自己都会需要别人的专业支持。公司的医疗指导，就算不直接对管理职业健康安全的副总裁负责，也至少要对公司决策层人员负责。借助这一职位，医疗指导应具备足够大的能力影响甚至制定公司决策，确立操作标准。一些大公司既没有高级经理也没有医疗指导负责职业卫生安全，部分公司主要通过或完全依靠外部医疗顾问。这两种模式都不怎么成功，反映出公司高层缺乏承担职业安全健康的义务。
*******************************************
* *
* Figure 5.6 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图5.6 公司的职业健康安全科需对尽可能高层的公司管理层负责
*******************************************
* *
* Figure 5.7 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图5.7 职业健康与安全科需为每个主要职能设立小组，每组地位相互平等
*******************************************
* *
* Figure 5.8 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图5.8 职业健康与安全科内专业关系与汇报负责关系的矩阵
只有在以人为本和遵纪守法的经营哲学基础上所创造的企业环境，才可能使公司的职业健康安全获得成功，缺乏这一根本的价值体系，职业健康与卫生政策及计划是不可能发挥潜力的。
深入阅读
Walsh DC: Is there a doctor in-house? Harvard Business Review 1984 (July-August); (4)84-94. v
第六章：工作机构与劳资关系
第五章介绍了机构内的组织结构，但重点是管理结构，仅简要间接提到劳资关系。社会上规模最大最复杂的机构是政府机构、军事部门、大型企业、教会，以及健康机构或教育机构。每一类机构的劳资关系各有特点，不过每类机构中职工个人的身体健康都必须得到保障。
一般来说，机构职工要么参加工会要么没有工会，但也有情况是企业工会仅代表部分职工，另外部门或岗位的职工则不加入。不过本书讨论内容并不涉及工作机构和劳资关系的细微多样性，主要集中探讨有没有工会对职业健康产生的不同影响，关注两者对比得到的规律。有没有工会都有优劣势，这取决于单位机构的特性及其所处的政治经济环境，理想的情况下这两种形式的机构都须执行保护职工健康的有效政策程序，而保障职工健康作为机构运作的根本准则是执行这些政策程序的道义基础。
有工会的单位机构
雇用单位与工会（或多个工会）达成的集体协定决定劳资关系的基调，列出职工行为规则。尽管集体协议决不会剥离雇用单位管理事务的权力，但毕竟明确将管理层与全体职工捆绑到同一法定合同中。职工行为的规范准则在整个合同期间有效，还包含处理纠纷的仲裁机制。关于职工健康的事务，无论是个人健康或群体健康，一直以来都是集体谈判的重要部分，而且常常引起争议。有的协议条款中仅包含员工健康的主要标准，有的则订立详细政策步骤，这样的协议是职工职业健康安全的重要奠基。所有协议都强调要员工以某种形式参与健康安全相关事宜，常见的参与方式为联合健康安全委员会，甚至在某些管辖区域由州法律强制设立；而其他区域则没有法律规定提出成立健康安全委员会。各个委员会的权限也千差万别，有的可以完全管理健康安全事务，有的只能参与讨论。有的工会甚至已开始协商要自己向职工提供职业健康服务，设立工会服务机构及计划。
一旦工会与管理层双方均认为公司在道义和法律上都要保护职工利益，就能进一步相互协商合适的操作方式了。管理层必须认可其义务，工会必须相信管理层能够且有意愿履行义务，才能达到目标。一旦建立了相互信任协作的氛围，健康安全在劳资关系中将享有独特的中立地位，这将确保职工健康。不幸的是，健康安全事务常受其他有争议的劳资事务干扰，许多协定无法正常履行。
社会现在要求职工在工作中不能受伤、死亡或瘫痪，劳动法、健康法和人权法都已制定以确保这一要求。尽管许多雇用单位确实加强了管理，增进了技术知识，对员工个人进行专业培训，但许多单位的员工仍未得到应有保护。因此，工会应当继续保持警惕。管理层的任务是设定保护职工健康必须的政策计划，而工会的角色是真正推进确保这些政策计划的公正性、适当性与可行性。工会与管理层对于职工作业安全、工作环境安全、健康监视检查、工作适应程度评估进程、健康纪录的保密性、选择的自由度以及酗酒吸毒者援助计划等方面应不分主次，同等关注。管理层认为工会的要求不合理，或者工会认为重要事务未解决，或是处理方式不公正、不充分、不符合道德时，双方会产生冲突，双方互相猜忌不信任有时会影响职业健康专业人员的工作行为。
未设立工会的企业
保障职工健康的责任完全由企业管理层负责，在没有工会的情况下，企业应像有工会监督时一样，为此付出同等程度的努力，而且绝不能抱着向职工施恩的态度。
未设立工会的单位很明智，鼓励员工参与公司的健康安全策略，员工自愿参与联合健康安全委员会是最常见的方法，尽管有些场合人们常称之为“安全委员会”或“健康安全委员会”。在已与职工确立相互信任的单位内，联合健康安全委员会相当成功。最终，企业在撰写企业规章时，要寻求聪明的方法让员工参与撰写和执行有关健康安全的规定。员工福利是这类创新的合作态度的用武之地。那些对员工健康事务处置不当的单位往往在处理其关键业务中也失当，长期内最终可能倒闭。而明智的企业认识到要与社会变化保持一致，因而将会成功。
深入阅读
Boden LI, et al. The impact of health and safety committees. J Occup Med 1984; 26:829-834.
v
第七章：员工赔偿
工业革命并非突然爆发，也非同时在世界各地发生，但工业革命在十九世纪中叶给整个西方社会带来了意义深远而不可回避的变化。一百五十年前，当工业时代来临并加速延续时，人们的生活被永久改变了。伴随着运输业、制造业和个人便利的各种发明，人类社会结构被绝对瓦解置换了，公共卫生也遭到有害影响。
工业革命对公共卫生的影响有身体压伤、肢体粉碎、双目失明、肺部衰竭等由工人遭受工厂的物理、化学、心理危害所造成的一大堆伤害。那是个投资快速增加、工业迅速扩张的时代，工业革命引入新的生产流程、机械设备和长时间工作制，而对事故伤病的预防措施却根本不存在，因而经常发生严重的工业伤害。
十九世纪与二十世纪之交，对伤残工人的仅有支援，是要求雇主对由雇主疏忽的工人伤亡负责的普通法。为从普通法中获益，工人不得不控告雇主，而且要诉讼成功必须要有雇主的确粗心大意导致了伤害的证据。可以预见，这种诉讼是长时、艰难且昂贵的。很少有工人用低工资承担得起诉讼费用，雇主常使用的辩护手段：受害人与雇主共同疏忽、接受工作时工人就应承担风险、其他工人疏忽等等，此外，法庭延期等问题都使上诉工人十分头疼。而当企业对社区的繁荣发展很重要时，法院裁决往往会倾向于雇主这边。因此对伤残工人来说，要养活家人唯一可行选择是上街乞讨。
这类情况使得社会上最早有人意识到因工受伤的工人要想生存，就需要更有效更有力度的赔偿体制。1884年这一设想在实践中成形，在德国产生了当今职工赔偿体系的雏形。
20世纪最初十年，美国许多州采取了特殊雇主责任法，至1911年才在北美大陆产生了第一部职工赔偿法，四年后加拿大也继美国后推出了这一法案。受伤工人不再需要证明雇主疏忽，审判所需的时间和费用也能省下来，这是一项重大改革。
现今北美共有70多个合法的职工赔偿计划，遍及美国50个州、哥伦比亚特区以及10个加拿大省，另外还有受两国联邦直接管辖的领土地区。欧洲国家、英联邦以及多数发达国家都有职工赔偿体系，一些国家的最初方案设计相当独特。
本章是对北美职工赔偿计划根本原则和主要特点的回顾，期以帮助职业病医生处理员工受伤病例，恰巧也能向雇用单位提供建议。
职工赔偿法的根本原则
职工赔偿法是向雇佣期间受伤的工人提供强制性“免责”的保险形式，要求雇用单位以团体形式支付所有保险费和赔偿费，作为伤者，要以放弃向雇用单位疏忽起诉的权利为代价，职工赔偿法的要点概括如下：
1. 职工只要在工作中遭受伤病，则不计其工作过失自动得到赔偿，
2. 雇用单位联合支付保险费和赔偿费，
3. 职工必须加入该计划，并自动放弃其起诉雇用单位疏忽的权利。
职工放弃起诉权，能立即得到治疗工伤的进款和医疗福利，而且避免了法庭延期、法律费用、寻找雇主疏忽的证据以及不确定的审判结果。另一方面，雇用单位不再面临高昂的调解费或赔偿费，因为这些费用将分摊到每个单位身上，而且不再由人身伤害诉讼体系评估费用。此外，政府机构和慈善机构救助未得到赔偿的伤残工人的负担也将减轻，因而还有公共利益，同时督促雇用单位将工作场所事故和伤害的发生减至最小。
自这一概念引入北美，许多职工赔偿体系或计划的根本原则多年以来得到了不断发展改进，越来越多独立管辖区的产生，以及1910年以来社会经济的巨大改变，使得各地的职工赔偿体制在各方面都发生了重大变更。因而很重要的一点是，医生和职业健康管理人员须清晰了解职工赔偿法，以及他们所在特定管辖区的规章及现行运作体系。
职工赔偿法
在美国一些联邦州内，雇用单位有权接受或拒绝州职工赔偿体系，但若选择不加入该体系，雇主在受因伤起诉时被禁用共同忽视、承担风险、其他工人忽视等辩护手段。到目前为止，美国的大多数州政府和所有加拿大省都要求雇用单位接受职工赔偿法，交付赔偿费用。
多数州内的雇用单位被要求自己取得保险，依据州法律，雇用单位可自我保险，或以个体或团体形式通过商业保险公司购买保险。多数管辖区内都允许自我保险，不过主要是大型企业采取这种方式，因为这需要雄厚的财务支持，拥有能处理好问题的法律人员和医疗员工。这类企业有本事将赔偿费用转化为经营费用以规避纳税。加拿大则不允许公司自我保险。
除各个州的职工赔偿法外，美国联邦赔偿法案（FECA）管理对联邦雇员的赔偿。尽管并非基本的职工赔偿法，但联邦雇主责任法、退伍军人援助管理局、 黑肺法案、社会安全局的伤残保险计划、以及码头港湾工人赔偿法，为受伤职工提供多种可行的赔偿。由加拿大劳动局执行的政府雇员赔偿法则覆盖了所有联邦职工。
员工赔偿由委员会或管理委员会、和/或美国的法院执行。而加拿大所有的职工赔偿由职工赔偿管理委员会执行。这些机构监督并确保依照赔偿法案及法规执行，调查职工理赔、监管医疗诊治和康复治疗、管理保险费、管理费和赔偿金，以及收集职业伤病资料。
员工赔偿覆盖面
尽管职工赔偿的概念适用于所有职工，但没有任何行政区域内的员工是自动完全覆盖的。多数职工赔偿法规都特别排除了某些工种，最常见的是农业职业、家庭佣工以及临时工。其它被排除的工种依各法案而异，不过允许职工自愿地自我注册。在美国，拿工资薪水的员工中，其赔偿的覆盖率为90%。
加拿大各省以及美国的一些州都允许个体雇主加入赔偿体系，不过其他州对个体雇主的条件有限制，其拥有雇员数须在一定数量内。
所有管辖区都覆盖所有的未成年职工，有的还为未成年人受伤支付特殊补贴，未成年职工受伤时，有对雇主的严厉处罚机制。
适用赔偿范围的伤病
职工赔偿自建立以来的数年中，身体伤害一直是主导伤病。工业时代早期设立的工厂对不警惕的人来说就是布雷区，齿轮、把手、传送带、刀刃以及暴露的电线是无数隐伏的危险。当时人人心知肚明最常见的就是烧伤、骨折、截肢、以及压伤。而对职业病的认识则在这些年中发展缓慢，其成因和后果都相对隐匿难以察觉。只有职工赔偿管理机构才逐渐承认了大多数职业病，即使在今天，某些职业病也仅在一部分管辖区被承认。一些职业病潜伏期较长、特殊职业病对当地经济的影响度、有否合适的受过培训的职业病医生，这些因素都影响赔偿管理机构对某一职业病的认识。
失调被定义为“一般的身体疾病”，并不特别针对职工的职业，因此并不将其纳入赔偿体系。诸如糖尿病、窦炎及风湿性关节炎均指紊乱。被认为是一般身体疾病的冠心病以及与压力有关的精神疾病，直到最近才在一些地方承认，在有工作场所环境依据时，可纳入赔偿范围。
提出赔偿要求的原告所面临的第一道障碍就是其所受的伤病是否为赔偿权力机构承认接受。理赔须在法定期限内提出，美国各行政区规定的期限各不相同，从受伤后60日至最后一次接触危害后5年内不等。有些情况下对具体疾病并没有时间限制，有的州某些情况下会免除法定期限。加拿大职工赔偿权力机构所定的理赔申请期限为伤亡6个月内至最后一次上班后五年内不等。各省也会在特殊情况下免去期限限制。
职工赔偿金的筹款
如前文所述，最初的职工赔偿原则是雇用单位须支付所有医疗费用，如今的赔偿运作虽经修改，但仍遵照这一原则。
美国的职工赔偿保险率依各行业职工的伤病经历而定，每年先由国家赔偿保险协会汇编经验数据，各州再制定其管辖内雇用单位具体的经验保险率。加拿大的保险率则每年由各省职工赔偿委员会对各行业进行危险分级，以符合该年预期伤病支付额。两国企业每年获得的基本费用是征收该企业员工总薪水百分之一，一些行政区域根据该行业或企业在前一年或前几年内的事故纪录采用额外的比率因数，也可依据公司实际的职工受伤赔偿费用确定额外比例因子。
偶尔也会发生职工带着职业伤病移居他州再起诉的情况，尽管多数职工赔偿法不受司法权管辖（职工可在一管辖区起诉另一管辖区内得的伤病），但对此类案件的管理依据具体情况而定，如雇佣发生的地点、职工主要居住地以及雇用单位的经营场所等。
保险赔偿费
职工赔偿最初是为补偿职工因伤损失的收入和医疗费用，二战后，康复治疗愈显其重要性，专业技术也愈显其有效性。身体康复的医疗范围中加入了社会、职业及心理康复这些新近发展的康复手段，纳入职工赔偿保险金后，现在的职工保险费有三种基本形式：残疾救助金、医疗护理费和康复护理费。
救助金
依据原告职工所遭受残疾类型，可判予四类救助金。残疾按属性分为暂时性和永久性两类，比如骨折总是暂时性残疾，而截肢则是永久性的。暂时或永久残疾根据残疾程度各自分为局部和整体两种类型，如严重的肺部损害导致的是整体瘫痪，因为职工不能从事任何工作；而单目失明则造成身体局部瘫痪。
对伤害的暂时性或永久性鉴别要依照医疗生理意义上完全恢复健康的可能性而定。是身体局部残疾还是整体残疾，事关病人的个体剩余机能，如果是局部残疾仍有能力从事销售类工作。
职工赔偿划分的四类残疾总结如下：
1. 暂时性整体残疾。整体性残疾，但将来可恢复。
2. 永久性整体残疾。职工将永远无法工作获得收入。
3. 暂时性局部残疾。仅一个或几个器官机能无力，但将来可恢复。
4. 永久性局部残疾。一个或多个机能丧失，可以参加工作，但工作场所需要变更，或从事其他工作。
与此种分类相类似的，还有职业病医生在个体工作适应度测试结论中用的分类方法（见第12章）。两种分类的目的相似：传达对个体工作参与能力的判断结论。
每周向职工支付的残疾救济金通常是基于该职工之前的一般周薪的某一比例。美国各州和加拿大各省都确定了个人周救济金额的上下限，一些州同时还规定救济金最多可领取几周，或规定领取总额度，有的州在周数和额度上都有限制。加拿大所规定的救济金领取期限则为暂时性整体瘫痪的实际持续时间，永久性整体瘫患者在其有生之年都能获得救济。
如果受伤职工死亡遗留家眷，或是生活费用发生变化时，需要对救济金进行调整。几乎所有的州每年都依照周内平均周薪对最高救助金自动调整。若职工因违反安全规则而受伤，则救助金也将调整，但并非普遍现象。
对身体局部瘫痪职工的救济可以依照某一固定计划进行，也可按照收入损失的一定比例或完全瘫痪救助金的一定比例进行。固定计划救济以收入损失为假定，多数州在固定计划安排的金额外另支付现金救济。加拿大并不采用这一方法，每个病例都需进行医疗损害分级以估定救济金额。
若向死亡职工的家属支付救济金，则需包括丧葬费和死者工资的一定比例。后者常支付给死者配偶直至其再婚，以及其子女直至指定年龄为止。
救助金从受伤后第几天开始支付在各州的规定从一日至七日不尽相同。若在一段期限后瘫痪仍未恢复，则多数赔偿机构将追溯调整到受伤当天开始支付。
北美的医疗费和住院费支付几乎无上下限约束，由每个行政区域弥补补足。加拿大的一般医疗保险体系由各省管理，索求赔偿的职工可得到该国医疗保健体系所有医疗资源，但各省的公共卫生保险和职工赔偿体系却是各省分别规定、筹款和管理的。
职工有权拒绝管理机构推荐的医疗护理或医疗程序，但赔偿权力机构往往认为职工若不配合医疗或康复治疗，须承担救济金被取消的风险。
康复治疗费用
如前文所述，职工赔偿中康复治疗已日趋成为赔偿保险福利的重要部分，许多管辖区的员工康复计划都是由职工赔偿制度发起推动的，因为在尽量短期内恢复最大程度的健康符合职工和赔偿体系双方的利益。
康复治疗被定义为，帮助由各种原因伤残的病人个体获得最大程度的功能独立性，在涉及自我本体、家庭、住所及社区的关系中保持独立。尽管职工赔偿关心的只是职工因职业相关伤病所致的伤残，但这一康复治疗概念仍然适用。
康复治疗的目标是使伤残职工尽快恢复工作，必须满足以下两个要求：首先，康复治疗应尽早开展。其次，应持续进行康复治疗直至职工恢复到功能独立的程度为止。这一要求意味着新近伤残职工与其工作场所之间的细微联系必须在受伤后尽快维持下去，雇用单位必须为受伤职工最终的复职作准备，如安装功能辅助仪器以协助职工的工作效率，保持其工作安全，或为其另选其他职务。这类支持手段不应单独计划，应与伤残职工和健康护理人员共同商定。许多地方允许雇用单位从职工赔偿机构或其他机构筹资进行工作场所改造以辅助伤残职工工作。
外伤会给职工带来心理压力，比实际的身体伤害更为棘手，且持续更久。创伤后综合征是一种公认的疾病，患者在伤后有抑郁、焦虑、恐惧等症状，以及严重睡眠障碍。这一症状可能很快得以克服，也可能持续很长时间，取决于病人个体对受伤的态度，严重时病人余生都将经受这一症状的折磨。创伤后综合征还能改变病人的个性，从前适应能力强、态度亲和的职工会变得孤僻、易怒、猜忌，对过去的工作追求也不再感兴趣。尽管运用客观手段可治愈最初的身体伤害，完全复员病人的官能能力，但若病人坚持认为自己并没有恢复，就仍不能和从前一样活动。有时，即使病人接受了自己已恢复全部机能的事实，但仍会过分担忧自己健康，不断抱怨许多无关健康的问题，而且认为永远解决不了。一些病人的失望受挫集中在康复机构及其员工身上，以至于他们对康复服务始终持不满态度。
以上心理问题无可避免，病人对待工作和亲友的态度也受到恶劣影响。亲友对病人的心理支持相当重要，尽管他们无法调节伤残职工的情绪和态度，但他们的反应对于病人的康复起重要影响。
相比仅仅治疗骨折，以及教病人用拐杖或假肢走路，对工作相关伤残的康复治疗显然复杂得多。世界卫生组织将康复治疗定义为三方面内容：
1. 医疗康复
医疗康复旨在开发病人的机能活动和心理活动，必要时开发其代偿机制，使病人能够自我独立、自主生活。
2. 社会康复
这一康复内容旨在使伤残人员融入或重新融入到社会，帮助其适应家庭需求、社会需求和职业需求，减轻可能阻碍整个康复过程的经济、社会负担。
3. 职业康复
包括职业指导、职业培训和选择职位，以使伤残人员有能力保住工作，保留合适的职位。
尽管世界卫生组织在全球范围内发挥作用，但在州及本地的层面上，以上三方面康复服务往往分别由不同的服务机构负责，因而不可能有典型例子介绍提供康复服务的职工赔偿机构，因为不存在“典型”模式。不过，多数加拿大的职工赔偿组织有自己的康复中心，将各种医疗服务（物理疗法、修复术、传统疗法和文娱疗法、工作评估等）、职业病服务（职业康复、心理治疗、吸毒酗酒辅导、职业病治疗等）相结合。其他的行政区则将部分甚至全部康复活动外包出去。
The Claim - Compensation Process理赔—赔偿程序
职工从理赔申请到最终获取赔偿金的过程在每个机构内都不同，但都得按照基本步骤进行。职工或代理人递交理赔申诉，其合法性随后由法院调查而得。如果申诉是合法的，则将对伤残职工的后遗伤残进行评测，最后决定原告是否享有接受赔偿的权利。如果宣布申诉无效，或者职工认为获得的赔偿金额或类型不当，则伤残职工需遵从上诉程序。
The Claim理赔申请
尽管提出申诉的职工可能有他人指导帮助，如医生等人，但主要还是职工自己负责提出理赔申请。多数管辖行政区的法律都要求职工提交所有健康相关的工作场所事故纪录，这些事故最终导致一个或以上的工人被迫离职相当的时间（通常至少一至三天），或最终造成法律列入的伤害名录中的任何一种。对雇用单位未行使汇报责任的罚款从5美元至1000美元不等，一些州还有每日罚100美元的规定，甚至关押长达一年时间。所有地方的法律都要求职业病医生汇报所有疑似职业性伤病。
所有地方的初始申诉普遍采用一些标准形式，图7.1是加州法律强制医生使用的表格。这一表格给理赔办公室提供继续跟进和评估的基本信息，表格内容常要求雇用单位提供事故的实际情况，以及治疗医生就伤残病情作陈述。不过就算没有申诉表格，职工或职工家属仍能通过个人书信或直接光顾理赔办公室发起申诉。
记录下工作场所的一切事故是对职工的合法要求，如果职工足够明智，他将勤于此举。受伤的职工或家眷可能因种种原因延迟递交申诉，因此无论是职工还是雇主都很难精确回忆起事故发生时的情形。
不仅申诉有时间限制，职工向雇用单位所作的伤病通报也有时限。美国的通报时限为职工事故后即刻直至一年以内，但加拿大各省以及美国部分州没有时限。一些州规定职工在受伤后60日内可提出申诉，另一些州的规定则为8年之久，有的州规定最后一次接触电离辐射后 25年内申诉都有效。加拿大对此的规定也不定，时限规定较短的省份要求在伤亡六个月内至三年内不等。
提交申诉前，医疗手段和各种康复治疗就已经有序进行了，倘若职工有办法筹集初级护理费用，就算不立即申请理赔，或管理机构持续进行申请有效性调查，所致的职工赔偿金延迟支付并不是主要问题。但对于许多受伤职工而言，早些拿到现金补偿至关重要，因此及时申诉和有效率的调查程序是很关键的。
*******************************************
* *
* Figure 7.1 NOT READY YET *
* *
*******************************************
图7.1 加州医生职业伤病初次汇报表
一旦理赔处理部门认为赔偿申诉合法，则治疗和康复过程就能依照指定支付计划持续提供。长期伤残病例需要相关医疗专业人员定期汇报治疗进程。
判决
法院对理赔申请的判决要回答两个问题：工作场所发生的事件是否造成或加重了伤病，以及事实是否符合职工赔偿法的要求条件？第一个问题主要是医学问题，第二个则是绝对的法律问题。
关于伤害与工作场所关联度的判决是基于医生的汇报中对某类伤害的治疗以及需要离职调整一段时间的说明。雇用单位关于工作场所某天发生伤害工人的意外事故或接触毒物的证明也是有利支持。员工赔偿机构的过往经验也有助其无需深入调查而受理简单的暂时性伤残。
对于部分暂时性伤残的理赔及全部永久性伤残的理赔，情况更为复杂。赔偿机构必须确信永久性伤残申诉确实是永久性的，因为这类案子所支付的终生赔偿往往需数千美元。因此严重伤残性外伤（外伤性切断手术、坠落所致瘫痪、严重烧伤等）都经过彻底调查，持续不断的要求大量医疗建议。
医生在判决中的参与作用越来越重要，因为人们对复杂的职业病的认识逐步增强。许多诸如肺尘症、重金属中毒等疾病，是长久以来人们公认的赔偿性伤残，而今工人在生产现代化商品中接触了数以千计的危害物质，更多职业病为人所知。这些疾病在未被公认时也并非罕见，只是很难在具体的工作场所察觉。很多情况下，缺乏有利的科学证据揭露也使情况更为复杂。一旦背景证据不充足，仲裁者自然很难确认工作场所是致残原因，原告就有可能申诉失败。
伤残评估
经诊疗及复治疗后仍为持久性残疾的伤者，须对其伤残程度进行评估，主要根据其临床损伤及所致的谋生能力的丧失（可能的工资损失）。完全功能丧失的判定是指100%残疾，这类判定依据患者完全丧失从事工作获取报酬的能力。程度更低的伤残相对应更低分数（低于100%）。
公布过诸多本伤残临床评价指南，可使用某一本指南或参考其他的指南作为判定依据。以下是使用较常见的部分指南：
1．美国医药协会永久性损伤评定指南，第二版，1984
2．伤残评估及可补偿性伤害的治疗原则，McBride, E.D著
3．整形外科伤残评估，Miller, T.R.著，健康经济学丛书，Oradell, N.J.出版社，1979
4．整形外科医生永久性无力损伤的评估手册，美国整形医师学会，芝加哥，1960
5．伤害分级：如何确定赔偿金价值，Rattner, I.N.，Crescent, N.Y.出版社，1970
描述损伤级别的标准术语在表7.1中给出，此类术语定义清晰易于理解，因此在向赔偿委员会提交的报告中应经常使用，适用于肌骨胳疾病、肺病、心脏病及其他疾病，甚至包括病人主诉。病人主观主诉应在报告中具体阐明，包括促成疼痛不适的具体举止动作、症状持续时间、有无症状情况下能否完成具体动作、以及用以缓解症状和治疗的手段等等。
表7.1 向赔偿委员会提交报告中所用的标准术语，由加州工人赔偿协会定义。
·损伤程度
- “举超重物品无力”意味着受伤职工损失了四分之一伤前的举重能力。诸如“无法举重50磅”的说法是没用的，整个举重动作—包括重量、距离、耐力、频率、身体姿势和类似因素—-都需考虑在内。
- “做极重物品无力”意指患者大约失去了一半的伤前行为能力，如弯曲、拉伸、攀爬或其他需要相当身体做功的动作。
- “举重物时无力”意指丧失大约一半的伤前举重能力。
- “举重物、反复弯曲、弯腰时无力”意指病人丧失大约一半病前的举重能力、弯曲能力和弯腰能力。
- “做重功时无力”是指病人大约丧失一半的伤前弯曲、弯腰、举重、推拉、攀爬及其它需要相当物理做功的动作能力。
- “仅限轻度工作的无力”指病人以身体做功的最小力量需求站立或行走。
- “仅限半坐半立性工作的无力”指病人一半时间坐一半时间站或走，进行站立、行走、坐着之类只需身体最小力量的做功。
- “仅限久坐工作的无力”指病人只能在长椅、书桌或工作台坐着工作，病人只有物理做功的最小力量，仅限一定程度的站立行走。
· 疼痛程度
- “很小程度的疼痛”指尽管恼人但不妨碍具体工作的伤痛。
- “轻度疼痛”指可忍受的，可能对牵动疼痛的动作有所妨碍。
- “中度疼痛”是可忍受，但显著妨碍牵动疼痛的动作。
- “重度疼痛”指病人根本无法作牵动疼痛的动作。
也有在赔偿申诉所指的受伤前就有损伤的情况，因为这一额外的事前伤害，后来所受的工伤往往比之前未受损伤所致的伤残结果要大。针对这类情况，一些州规定雇用单位的赔偿与未受事前损伤的伤害赔偿相当。对多个伤害结合所致伤残的赔偿处理被誉为“次要伤害基金”，没有该处理条例的司法范围则会要求雇用单位赔偿所有的伤残费用，这一安排的不幸结果是雇用单位不会去雇佣残疾工人，这对病人的康复进程也没有好处，而且会伤害到寻求工作的残疾人。不过1973年的康复法以及其他各条州法律都将保证伤残工人的利益。加拿大至少在理论上并没有和美国一样面临相同程度的问题，因为赔偿金是由各个雇用单位缴纳的保险金而得，而且联邦和各省的人权法规都禁止雇主歧视残疾工人。
上诉
双方对赔偿的争议并不罕见，而且是越来越常见的现象，各种原因都会导致不满，但最常见的争议有，双方对伤害和工作场所关系裁决的争议、职工对伤残程度评价结果的异议、以及对救济金数额的不满。
职工赔偿的法律总有对双方上诉的条文规定，在美国由起诉人向州内任何法庭提交上诉。一些州规定只能依照赔偿法上诉，不能依据案子的医学事实而上诉，其他的州则允许基于这两种依据的上诉。最终裁决由法官或法官专门小组作出，仅有几个州允许陪审团判决此类赔偿的上诉。
加拿大省级工人赔偿理事会的申诉管理小组或委员会负责处理赔偿上诉，案件的法律和医学两方面都由他们调查。是否需要委派法律助理取决于关于职工赔偿的省级法规。上诉听证会相当正规，但职工和工会仍认为，这些最初评定赔偿正当性的机构不应裁决上诉。
医生的作用
医生在赔偿案子中的作用依其在职工赔偿机构内或机构外而不同。非赔偿机构内的医生可参与伤者的医疗和康复治疗，履行包括整理伤者医疗报告之类的赔偿体系的常规要求；而赔偿机构内的医生则涉及原告验伤治疗的转诊，或对伤残程度的医学判定。
许多地方允许原告工人自己选择医疗护理和评定的医生，若赔偿机构对诊断的准确性及治疗的恰当性表示疑问怀疑，则原告选择医生的自由是受限的。保险机构自己有医学顾问的现象并不罕见，他们对原告进行临床检查，提供各方面的康复治疗。
医生尽管不负责判定赔偿，但在确诊、预后评价、对暂时性或永久性伤残的评估、医疗及康复治疗的某些方面、以及很多情况下判定损伤程度等等，都起关键作用。医疗护理时，医生通常需持续递交进展报告，以帮助赔偿机构决定是否继续授予赔偿金，因此医生对于伤者而言是极为重要的人物。
大多数州要求医生提供临床损伤程度的意见，一般要求提供受伤职工体力限制的详细说明。而对伤者伤残程度的判决则由赔偿机构作出，赔偿机构推荐的治疗医生或评定专家对伤者的体力限制进行描述，裁定者依据描述中的数据作出判断。是否可赔偿的问题以及赔偿数额的问题，则交给职工赔偿机构或法院作决定，因此医生应根据客观的临床发现而不是职工的主观主诉作诊断，这一点相当重要。
现在的问题及未来可能性
就像一切人类公共机构一样，职工赔偿管理委员会也不很理想的，面临许多问题。部分是源于科学知识的发展太快，人类无法通过改变社会跟上前者速度。其他的问题则是由社会经济结果变化所引发。一些问题使得职工和雇用单位严重质疑该赔偿体系的哲学基础。
职工赔偿体系在一百年左右的发展中成功地向数以千计的受伤职工及其亲属提供不同程度的赔偿，帮他们省下矛盾、耽搁、以及依靠常规法律程序上诉的费用。雇用单位同样也从中获益，避免了因忽视危险导致人身伤害的法律责任费用以及天价的职工保险费用所致的破产。但尽管这些成就并不小，负责赔偿的机构却需要严肃的自我反省，尽可能革新。
问题的迹象既多样又严重，种种不公平现象引起工人的反抗，向所有雇用单位平摊赔偿费用也没有显著降低全部因工伤病费用，治疗和康复治疗因医疗机构的过度处方而耽搁，保险覆盖率也并不全面，将农业部门许多高受伤风险的工人排除在外。该体系往往滞后于新职业病的发现、伤残管理的技术进步及经济环境的变化。
人们评论的越来越多的一个疑问，是雇用单位因忽略行为导致工人伤病，是否享有权利免于起诉。责任法在赔偿法起草后的几十年中逐渐发展改进，赔偿法基本未曾更改，责任法已充分发展，相比19世纪有更多案例法基础。而职工赔偿案子多数只在中级民事法庭进行，几乎没有发展过，只是相同程度的案子。
一些州内，职工提交的诉讼越来越多，作为对职工赔偿法的挑衅，这一现象并不足为奇。有些诉讼因之前提及的原因而起，其他的则反映了职工寻求公正的愿望，他们认为忽视危险的雇主理应受罚，希望迫使雇主采取行动保护其他职工免受伤残。美国佛蒙特州和加拿大的两个省（纽芬兰岛和亚伯达省），该类诉讼可以通过最高法院裁决，但问题是引起了公民应得法律程序的权利和职工赔偿法律条文的冲突。
美国案例法允许儿童起诉受伤父亲的雇主索要赔偿金，罪名是“使孩子失去父亲的陪伴和社交活动”，允许职工起诉雇主欺诈隐藏危害，索要赔偿金，并规定由任何非职业因素造成的伤残是不能获得赔偿的。
加拿大的纽芬兰岛最高法院在1986年的一个案子中，判决该省的职工赔偿法案违反了联邦人权自由宪章的第15节，因为该法案禁止受伤工人起诉雇主疏忽危险。该法庭还推荐与英国民事侵权起诉保留权相似的法律体系，作为对一般无责任的赔偿案的补充。
工会最能理解这一变动，他们一边不愿意放弃职工赔偿相对迅速而无争议的诉讼权，一边赞成通过既慢又昂贵的民事侵权途径获得有疑问不确定的赔偿金。工会也担心工人起诉自己同事忽视危险使得团结受影响，雇主也可能反过来起诉职工共同疏忽。
纽芬兰岛最高法庭的裁决在本书写作期间被上诉到加拿大最高法庭，但采取免责赔偿体系和民事侵权责任体系结合使用最严重的问题，是雇主会莫名其妙必须为这两者出资。这就预示着经营公司所需的成本将大大增加，相应的破产比率—-特别是小型单位将大大上升。另一方面，单位内进行伤病预防也毋庸置疑将比过去重视的多。
要降低赔偿金和保险费用，伤病预防显然是重要因素，因此对雇用单位和工人都有好处，但许多职工赔偿机构仍未对此足够关注。数据收集是一个好处，多年来这些机构按惯例收集伤病资料，其真正价值在于设计预防计划时才发挥作用，根据意外伤害或职业病的流行程度或影响范围识别各行业危险程度，有助这些机构在最有力的方面做好预防工作。最近许多州都开始通过这一方式使用职工赔偿数据。但直到最近才开始利用这些数据，且几乎只是为计算行业的风险率。
事实上一些职工赔偿机构确实向职工和雇主提供预防服务，如宣传操作安全卫生、提供安全工程咨询、工作场所危害的职业卫生评估等帮助。有时此类服务在同一保险机构中还包括监管部门。但多数区域内职工赔偿体系仍然只停留在保险层面，职业健康安全的监管部门仍完全是独立的政府机构的事。
经济困难时期，雇用单位和政治家难免会对日益攀升的赔偿金额表示反感，不幸的是，经济状况差时赔偿费并不相应下降，因此雇主们往往要求减少赔偿金，而同时工会却呼吁提高职工赔偿金额。
毫无疑问，许多职工赔偿机构正遭受严重的财务压力，从这一角度看，工作场所采取预防措施的优点早就该被提及了。另一个控制财务费用的可能途径是通过鼓励保持良好安全纪录的雇用单位使受伤数下降。所谓的“经验率”计划是根据各单位发生伤害和申诉的纪录修正其保险估价，因而平均受伤费用低的记录就职需要更低的估价；高受伤费用的单位则得提高估价。尽管初衷是奖励，但不是完全有效，而且违背了职工赔偿体系所依据的集体责任原则。法庭会将此看作背离该体系基本原则的先例，继而鼓励对职工的民事侵权行为的认同。
尽管各赔偿机构尽力向每位伤者提供最适当的帮助，但不可避免要遭受财务限制。通常认为在北美，受职业病伤害的职工平均来看都得到了财政补偿。此外，许多职业病直到造成明显伤残，部分赔偿管理机构才会承认。因此，若工人没有任何症状，在常规体检中发现胸片有很早期的硅肺病迹象，此后被建议停止进一步接触岩石粉尘的话，是不太可能受到赔偿的，甚至不会支付再就业培训费，因为没有病兆、没有功能损伤的职工是不会被定为身体伤残的。但大家都很清楚，一些危害物质显然是可能被人体吸收，小剂量造成不明显的不良后果，然后逐渐累积到致命剂量的。铅、汞及电力辐射都是此类危害，问题是低剂量生理效应和临床上、功能上都明显需治疗的疾病，两者之间的界限是模糊不清的。在这一点上，治疗很有可能没有效果。是否需要更早提供某些形式的补偿呢，如职业再培训等。
还有赔偿的问题，以及所谓“生活方式紊乱”的问题，如心肌缺血、心肌梗塞、高血压、心理压力疾病、被动吸烟相关的肺炎等。得了工作相关原因的疾病，职工是否应该接受伤残赔偿呢？本是无意义的问题，但公众舆论显得很关注，一些职工赔偿机构也开始为该类生活方式的疾病买单了。
救助金开始趋向于基于永久性伤残的实际工资损失计算，而不再是用身体损伤手段或假设收入损失来衡量。不过一些州采用实际和假设工作损失相结合来确定救助金额度。无论使用何种方法，都必须考虑赔偿的公平性，否则更多受伤职工将放弃这一现成的赔偿体系，向法庭寻求公平。
近年来美国和加拿大各管辖区为改进赔偿体系进行过多次评估，部分地方还引进立法机制保护伤残职工遭受不公正解雇，其他地方也开始设立将职工、雇用单位和康复专家结合在一起的赔偿体系，为伤残职工设计职位。
国家职工赔偿管理委员会在1972年对各州工人赔偿法作了评价，认为州级赔偿法律并不如意，并对此提出改进的84条建议。四年后，由美国各级政府部门机构的人员所组成的工人赔偿机构间特别工作组，调查后认为现行的工人赔偿计划需在州层面上改革，由联邦政府监控改革过程并提供技术支持。各州委员会和联邦特别小组都拒绝提出用单一的联邦计划取代各州职工赔偿的建议。
赔偿险在职工中的覆盖率在北美地区仍远远未达到完全覆盖，不过最终覆盖所有职工仍是可能的，有人将职工赔偿看作为未来的全体国民医疗保健体系的一部分，另一些人则认为未来的赔偿机构将大大改进，但与公共医疗保险计划无关。未来的可能性实在太多了，尚待行动的事也太多了。
深入阅读
Analysis of Workers' Compensation Laws. Washington, U.S. Chamber of Commerce, annual.
Ashford NA, Andrews RA. Workers' compensation (Chapter 82). Environmental and Occupational Medicine, ed. Rom WN. Boston, Little Brown, 1983, pp. 907-912.
Disability evaluation under Social Security: A Handbook for Physicians. Washington, U.S. Department of Health and Human Services No. (SSA) 05-10089, February 1986.
International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Geneva, World Health Organization, 1980.
Kanner RE. Impairment and disability evaluation: An review (Chapter 6). Environmental and Occupational Medicine, ed. Rom WN. Boston, Little Brown, 1983, pp. 43-47.
Ong JR. Workers' compensation (Chapter 7). Occupational Medicine: Principles and Practical Applications, ed. Zenz C. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1975, 83-86.
Petrie P. Workers' compensation at the crossroads. At the Centre (newsletter of the Canadian Centre for Occupational Health and Safety), March 1987; 10(1):1-3.
Darling-Hammond L, Kniesner TJ. The Law and Economics of Workers' Compensation. Santa Monica, California, The Rand Corporation, Institute for Civil Justice, 1980.
Worral JD, Appel D, eds. Workers' Compensation Benefits: Adequacy, Equity, and Efficiency. Ithaca, Cornell University, ILR Press (New York State School of Industrial and Labor Relations), 1985.
LaDou J, ed. Occupational Health Law: A Guide for Industry. New York, Marcel Dekker, 1981.
Richman SI. Why Charge? A look at the current system of disability determination and workers compensation for occupational lung disease. Ann Int Med 1982; 97:908-914.
v
第八章：职业安全卫生条例
医生欲从事职业健康服务，须熟悉应用最广泛的两大管理职业安全卫生和职业医疗操作的联邦法律：1970年颁布的职业安全与卫生条例，以及1973年颁布的康复条例，后者将在21章进行介绍。
职业安全与卫生条例
1970年通过职业安全与卫生条例时，美国国会的公告中显示“其目标和政策……是尽可能确保国内的每位职工在安全卫生的工作条件下工作……”该条例自身也是美国劳工和公共卫生立法史上的里程碑，在美国国内对职业安全健康的跨多行业管理立法中，它是最先也是最主要的条例。尽管目的崇高，该条例最初却并没有打算保护公共部门（联邦、州、县、市）的雇员及规模在10人以下的私人单位的职工。职业健康医生若想在这两类部门中寻求职业健康服务市场，必须明白该条例在字里行间未提到适用这两类职工。不过该条例的公共政策及目标理应适用于所有职工，因此医生也可将该条例的基本条款进行调整，以达到更广泛的适用范围。
职业安全与健康条例本身长而复杂，不过其中的某些章节可直接应用于职业医疗操作中。
每个雇用单位“应为所有员工提供工作设备及工作场所，且保证工作的设备场所不存在那些正使得或可能使职工遭受严重身体伤害的已知危害。这就是所谓的“一般责任条款”。职业安全与卫生管理局是主要负责执行职业安全卫生条例的机构，规定所有覆盖到的雇用单位的标准、规则、常规条例。不过也不可能考虑到所有潜在的危害；“一般责任条款”只是覆盖到所有可能的危害，将消除或最小化危害性环境的责任加到雇用单位的肩上。熟识人体生物学的医生也能帮助雇主符合“一般责任条款”要求。
该条例的第六章节赋予职业安全卫生管理局权力批准工作场所卫生管理标准、规则和常规条例。在通过该条例后最初22个月内，就确立了大部分工作场所化学物理制剂暴露标准。该条例通过后的最初忙乱的数月内，职业安全卫生管理局就采纳了当时一些现行指导方针和标准，如来自于沃尔什-希利法案（覆盖政府咨询机构的联邦法律先驱）或美国国家标准学会等机构推荐标准，因为这些标准是社会一致认可的。1972年职业安全卫生管理局开始实行以上标准，自此只有通过一系列冗长的规则制定步骤才能更改。因此，尽管人们对许多危害的认识极大更新提高了，许多标准自上世纪70年代早期开始却从未改动过。
要正确执行暴露标准，医生必须理解该标准的本质。最通常使用的标准为允许暴露限度（PEL），规定雇用单位员工接触危害的浓度不能高于这一标准。该法律术语要求对危害暴露及人体反映有基本的毒物学常识。允许暴露限度是根据八小时加权平均容许暴露浓度(TWA)确定的。既定物质的短时间暴露水平限度(STEL)，是另一接触毒物的最高限度，即在短时间如15分钟内，不能超过的浓度。最后有一个最高允许浓度，职工就算瞬间内接触的浓度超过这一浓度也不允许。
职业安全卫生条例下的允许暴露限度、短时间暴露水平限度、最高允许浓度都有其法律属性，人们很容易受误导，相信只要在标准以内就是“安全”的，超出标准就一定“危险”，但完全不是这回事。医生必须自己明白并使管理人员明白，之所以订立这一整套权威标准，是因为相比美国政府工业卫生师会议所制定的阀极限值(TLVs)，职业安全卫生条例所定义的标准要简洁方便得多。该协会为专业性协会，并非由联邦管理的官方机构，自1938年就开始研究毒物数据，并根据数据制定了接触毒物的指导方针，分为其三类：时间加权平均阈限值TLV-TWA是对每日工作日8小时及每周40小时工作时的时间加权平均浓度，该浓度内所有职工每日再三接触毒物，且没有副作用（重点强调）；短时间接触阈限值TLV-STEL指职工在短时间内连续不断接触毒物而没有以下症状1）疼痛刺激；2）慢性无法消除的组织创伤；3）处于一定程度的昏迷麻木状态，导致意外伤害可能性增加、削弱自救能力、或极大降低工作效率；上限值TLV-C是在工作任何时点的毒物暴露浓度的最高临界值。
职业安全卫生管理局允许的暴露限度和美国政府工业卫生师会议制定的阀极限值，两者相似度显而易见。尽管所有参加安全条例的雇用单位必须遵守管理局规定的暴露限值，但从纯健康安全的角度看，美国政府工业卫生师会议的阀极限值更有用处，其每过两年就重新审查修改，不需要受制于冗长的规则制定步骤。
还有第三种有助于职业医疗医生从业的毒物暴露指导政策，国家职业安全与健康研究所(NIOSH)也是由职业安全卫生法规定成立的，管理上附属于美国公共健康部门，有研究教育职能，但不执行。其职责之一是对化学、毒物及控制过程的数据进行审核，以达到其公布的暴露控制“建议标准”。不同于工业卫生师会议暴露标准的小册子，只在一两页内对列为毒物的物理化学物质进行说明，该研究所的“标准文献”通常长达数百页，需花费数年，并广泛审查，就算没有官方标准，联邦机构也会制定指导标准，引入到职业安全卫生管理局的新标准。预算削减后，国家职业安全与健康研究所制定的标准文件少了，甚至有些标准十年未更新，不过每个建议标准背后的全部文献现在仍十分有用。
因而医生在维持工作场所安全免受有害物体暴露时，可以选择从哪部标准中寻找数据。表1列出几个化学物质在三部暴露标准指南中的差别。
从这一简表中可见三点：1）OSHA, ACGIH, 和NIOSH三者的观点并不一致；2）暴露浓度建议的基础各异（NIOSH认为表氯醇是致癌物质，而ACGIH和OSHA并不这样认为）；3）虽然OSHA的标准因法律程序复杂而不作改动，因此其标准的年代最早，但不总是三类标准中的最低限值（见无机铅）。
医疗监察
OSHA发布的多数标准并不强制进行具体的医疗监察操作，但一些更为完整的标准有此规定，如铅、砷、棉尘、石棉的标准。虽然没有对个别监视要求的具体细节，但对提供职业健康服务的医生有要求，必须熟悉职工病人所接触的毒物，来确定医疗监察要求是否可行。医疗监察要求有：1）强制雇用前体检；2）在规定间隔内强制定期检查；3）雇用后体检；4) 具体检验步骤；5）操作、说明测试程序的具体方式；6）长期保持医疗纪录要求；7）政府机构对医疗纪录的托管。以上必要条件中的任何一条都会影响医生的操作。管理石棉暴露的规定就是很好的例子（联邦纪事，1986年6月20日，第22737—22738页）。
表8.1
OSHA暴露允许限度与ACGIH及NIOSH建议暴露水平的比较
对三种选取的化学物质（8小时时间加权浓度）
OSHA ACGIH NIOSH
标准 PEL允许暴露限度 TLV阀极限值 推荐标准
丙烯腈 2 ppm (百万分之一) 2 ppm 1 ppm
表氯醇 5 ppm 2 ppm 致癌物质最低可行限度
无机铅 0.05 mg/m3（毫克每立方米）0.15 mg/m3 0.1 mg/m3
研究和相关活动
NIOSH是联邦职业安全卫生调查的最得力助手，搞研究必须依赖于接触医疗记录和私人部门的监察对象。NIOSH一般没有直接执行职能，但有开展研究的执行权力，例如可以要求拿到保密的医疗记录和危害暴露纪录。NIOSH的此项规章有法律支持，获取由第三方如承包医生和健康保健机构持有的医疗纪录，并不认为是对医生—病人保密协定的违背。NIOSH为调查医疗纪录而联系医生，医生应明白必须配合的道理，但也得确信纪录的获取是按照NIOSH关于保密和记录管理的规定（美国联邦政府行政法规汇编 第42编第85和85a部分）操作的。一般来讲，NIOSH要求查看私人医疗纪录，其目的都是符合医学伦理的：研究人体接触毒物的后果，从而向公众或个人就研究结果提适当建议。就这一目的而言，尽管医生最初可能担心会违背保密原则及医生—病人的关系，但NIOSH的行为并不与医疗行为的基本道德相违背。
动荡的历史
1970年职业安全卫生法案的通过，是美国工人组织争取改善工作环境所作的长期斗争的顶峰。在此前的100多年中，由各州负责工人的健康和安全，当时被称为健康的工作惯例，由行业协会和专家小组编写安全标准，以指导各雇用单位管理。职业安全卫生法案的出现将法律指导方针提升到联邦法律层面，为保证雇主遵守这一法案的执行机构---职业健康安全管理局。
二十世纪六十年代，工人群体越来越担心危险的工作环境，社会行动者越来越关心环境污染。1968年劳工部副秘书长公布数据，劳工部在1967年对工业企业的调查显示，95%的企业都违反了健康安全原则，不过同一时期的工人组织的其他关键议题通过与主要的雇用单位集体谈判得到满足，特别是工资等级、周40小时工作制和福利。职业安全健康法代表了工会力量的最高水准，在此后数年逐渐不受拥护，成员数也下降了。1968年1月23日，林顿·约翰逊总统在一次关于人力开发培训的演讲中要求国会制定一部职业安全卫生法，紧接着HR 14816议案提交议会。约翰逊执政的最后几年中，虽然民主党在参议院和众议院都得势，美国劳工联合会—美国产业工会联合会(AFL-CIO)联合成立的政治教育委员会(COPE)中，工会工人也有很大的影响力，国会也不得不重视其政治力量。尽管如此，反对该法案的力量仍相当大，审议中重新修改了H.R. 14816，重新提交，但最终被驳回。
1968年约翰逊不再参加竞选，支持民主党投票分散了，时任副总统的休伯特·汉弗莱以微弱票数惜败给尼克松。尼克松的上任后，面临的一大问题是两院内以民主党为首，这是因为劳联—产联 (AFL-CIO)的垂死挣扎，在国会内支持民主党。劳联-产联当时的主席乔治·米尼对国会投票施加了很大影响，尼克松和劳工部长查尔斯·舒尔茨采取一种抚慰性质的方法有效解决了工会的关系，堂堂保守派的共和党总统居然会和支持民主党的工会合作的却令人吃惊，不过当时共和党的权势无法承受反对派在国会中大打游击战。而且也希望将大量白人种族主义者的投票权也吸引到共和党这边。而工会则相信他们争取到了权力地位，并对共和党施加了影响，不再仅依赖单一的民主党的政治力量来达到其目的。
在双方的谨慎协作下，提出了第二部职业卫生安全法案“丹尼尔议案” (H.R. 16785)。对该议案的批判比前一部议案更为激烈，人们用“更官僚”、“官样文章”、“联邦控制”、“交更多税”、“杀了下金蛋的鹅”、“无效率”、“政府干预”和“规章过多”等等言辞反对。工业企业界还提出了替代方案，即用责任心、州政府和当地政府自发自动调节的监督等等，当时的现状基本如此，不过关注职工安全的人士并不认为这样会有效。
最终又修改了丹尼尔议案，削减劳工部部长对职业安全卫生标准及实施的直接权力，通过国会议员威廉·施泰格作为H.R. 19200再次提交审议。最终得到通过，尼克松于1969年12月29日签署该法案进入参众两院法， 1970年的职业安全与卫生法最终成为职业安全领域的法规。
对尼克松政府而言，支持该法案也许只是短期利益，申请和执行该法案只是出自政治私利，尼克松及其共和党只是想征募蓝领工人的支持，从而建立一群保守党拥护者的基础。这样，他们就能在强烈呼吁为健康安全立法的同时，不用担心来自传统放任主义支持者的反对会在政治上威胁到自己。不过从根本上看，该届尼克松政府并不对职工安全持同情态度，共和党最终不能忽视来自工业企业和保守派人士的支持，而且该任政府甚至有要完全利用该法案的趋向，例如水门事件中，根据乔治·米尼和该事件调查期间公布的文件所述，尼克松试图选择性执行职业安全卫生法，即执行不力，来争取工业界对1972年连任竞选的支持。就是说，尼克松政府对职业安全卫生法的承诺、支持和执行在该条例最初立法后就结束了，此后政府完全将其作为政治工具而已。
对职业安全卫生法的初次重要立法威胁是1980年由当时的参议员理查德·施韦克（共和党人，宾西法尼亚）联合众多议员提交的名为“职业安全卫生条例改进条例”，该议案将美国90%以上的工作场所排除在联邦职业安全卫生管理局对违反安全调查的范围外，除非某一年发生的工业意外事故超过一定额度，才进行检查。因此，该议案免去管理局的随时调查权，只有在发生伤害后才赋予管理局干预的权利。管理局从那时起时至今日在全县内只能调查相当少的工作场所，其职能有点像高速公路的巡警，主要依赖开车人唯恐被抓的心理来控制超速。剥夺管理局不经宣布直接调查的权利，尤其是要依靠由公司控制的事故汇报系统行使权力，这相当于剥夺了管理局拥有的所有筹码。该立法动议并未成功。
很快，又有新的不利形势。最高法院当时正审查一宗对苯的暴露标准有异议的上诉，法院裁定职业安全卫生条例未提供强有力的科学案例以证明作规定的收益能提案成本相抵。索然当时该裁决众人瞩目并广泛宣扬，但作为法律先例并不起什么作用，因为该裁决仅由多数法官单独决定，而且多数法官提出的意见甚至与意见解释不一致。
1981年1月里根政府上台期间，职业卫生健康法则及其执行发生了巨大变更。Thorne Auchter在被任命为劳工部副部长和职业安全卫生管理局局长后不久，就采取批准行动废除职工铅暴露标准的提议，禁止分发涉及职工权利和健康危险的影片、幻灯和小册子，并免除了将近四分之三的美国制造企业接受常规安全检查的要求，提议限制管理局回应职工投诉对工作场所进行的突然袭击检查。
此外，里根政府试图修改职业安全与卫生条例，使其在标准制定中允许使用成本/收益分析法。最初是由总统管理预算办公室传达的指令，其后在确定棉尘标准预防“棉肺”症的案例上，向最高法院提交。最高法院以5比3的票数赞成现行标准，驳回了政府须将健康收益的获得和工业受到的损失须相符合的争议。
州和地方层面的职业安全卫生管理局
联邦安全与卫生条例规定多数州应在联邦监督下逐渐承担起部分职业健康安全职责，但大多数州都进展缓慢。加州是美国仅有的25个州之一有自己的职业安全卫生管理局的州。尽管每年支出仅800万美元，但加州职业安全卫生管理局(CalOSHA)还是在1987年被预算部门废除解散。现在的是联邦职业安全卫生管理局加州办公室，这一变更如何影响对职业安全与健康标准的执行尚待观察。
职业安全卫生条例允许通过的州级法规至少要和联邦条例一样严，甚至在制定标准及执行政策上更为严厉。不过很大程度上依赖财政资源，加州管理局50%的预算来自联邦政府，另50%来自州工业关系部。加州曾被视为职工保护运动的前沿阵地，主要是不断进步的州管理部门的贡献，随着联邦层面预算缩减从而联邦贡献度降低，就算在预算部门撤销州办公室前，维持经营已经非常困难了。
一切拥有一个以上雇员的单位都必须遵守各州职业安全卫生条例的标准，很少有例外，诸如：联邦雇员由联邦职业安全卫生局直接管理或机构间协定间接管理、矿工由采矿安全条例管理，而控制操作结构性毒物的工人似乎未受任何法律保护。许多人会误以为该条例不覆盖小企业，若一个单位从不在任何一天有超过十个工人，那么它的确被排除在该条例的强制纪录要求之外，但仍必须遵守所有适用的毒物暴露标准。
加州的职业安全卫生标准由国家职业安全卫生研究所提出，加州管理条例制定,该标准覆盖各类危害，如机械防护、材料储运及标准、有毒化学物质、噪音、辐射、安全行走与工作表面、卫生、防火、焊接、工作架和斜撑系统、脚手架、机械操作设计，及其他。若某工作场所没有设定具体标准，则执业安全卫生法案有“一般责任条款”的规定，“要求雇用单位保持工作场所不受已知的危害。”当工作场所存在新的危害时，紧急危害标准是保护工人的法律，目前使用的危害标准是暂时性的，持久性紧急标准出台后将替换之。公司可以随时申请针对某特定危害标准的临时或永久许可证，一经授予，公司就免于对该危害进行预防。由于授证前必须进行工作场所检查，因此与法律条例并不矛盾。此外，公司单位有权起诉管理局的行为，如对违规的判断、不当罚款、强制规定清理现场及不当限期。而职工只能起诉管理局不当限期。
违反行为分为三类：潜在威胁、严重违反、及不严重违规。对于即将到来的威胁的起诉并不多；一旦作出这一判断，车间就立即关闭，直至威胁得到矫正。严重违反指有致死致残的绝对可能性的情况，加州职业安全卫生管理局曾指出，1980年严重违反类违规占总违规的12.5%之多。
罚款则取决于违规的危险程度，若公司管理者“真诚”表示愿尽力保障安全，则罚款额能减至3折。对罚款数额并没有具体限制，1987年，克莱斯勒公司在特拉华州纽瓦克市的一工厂因违反多项规定，被联邦管理局判以160万美元的处罚。不过这类情况十分少见，人们普遍认为这次是管理局为显声势而为。1980年圣地亚哥的平均罚款额降至对不严重违规罚30—60美元，严重违规罚700—1000美元。上诉委员会人员由加州地方长官指定。
许多州级职业安全卫生局旗下设有咨询机构和执行机构。这两类分支机构功能的主要区别在于，执行办公室在许多方面考虑的是职工利益，而咨询办公室则为雇用单位说话，为其提供各类资源。咨询服务最主要的目的是帮助雇用单位纠正卫生安全问题，向单位和职工组织提供相关资料和安全教育。现实中咨询办公室的职能仅限于提供单一的辅助形式，如工作场所检查、危害个别度量、建议等，而管理局提供的咨询服务的技术能力通常不高。尽管如此，咨询办公室仍是雇用单位解决安全问题的起点，但不幸的是，许多单位，可能多数是小企业，都不愿接受管理局的咨询服务，唯恐将其自身安全缺陷引起管理局的执行机构的注意。尽管这种害怕并无道理，但抑制了单位对咨询服务的利用。尽管管理局的咨询部门非技术专家，但大企业总会求助于他们，或直接求助于私人咨询公司，支付昂贵的服务费。
执行机构通过各类检查执行条例标准，一般执行人员对安全危害的知识比健康问题方面了解得多。管理局的执行官员造访工作场所有三大基本原因：对事故高风险的工作场所如建筑工地进行常规检查；回应工人的控诉，进行调查；以及对造成死亡或至少5人重伤的事故进行调查。加州管理局对1980年的调查比例作了细分：常规调查占4%，回应职工上诉的调查占34%，事故调查占25%。调查一般分为三个主要阶段，第一阶段是“初始会议”阶段，调查人员向公司管理层和职工代表公布调查计划。第二阶段是“四处看”阶段，即调查巡视，管理人员和职工代表可陪同调查人员检查，雇用单位不能向相关职工支付参与调查的工资，这一规定也引发了相当争议。最后是“结束会议”，调查结果与管理层商议，并确定危害纠正方法、最后期限及惩罚可能金额。职工代表可要求出席此会议，但公司管理方有否决职工代表的特权。
职业安全卫生条例第11(C)章节规定，“对于本条例所赋予的职工权利，职工无论代表其个人或其他职工行使此类权力，”都禁止雇用单位解雇或歧视该职工。该章详细阐明职工有以下权力：提出安全健康上诉、根据本条例提起诉讼、及在听证会上作证。但尽管有第11(C)条例保障，许多工人仍唯恐行使权力后，雇用单位仍会找理由处罚他们，甚至找理由托词解雇他们。更不幸的是，实际发生的事实证明了这一担心，一旦职工被管理层选定为“麻烦制造者”，要累计对其真实或捏造的牢骚足够容易，而最终表面上是因其他原因解雇该员工。
一旦面临工作危害，须引起雇用单位的重视。若管理层对此置若罔闻，职工可以联系职业安全卫生管理局的地方办公室，可向其提出书面上诉。根据危害的可见严重性评估所有上诉，以及赋予权力。管理局人员以评估为基础确定是否进行调查，根据管理局规定，对所有潜在危害需于三个工作日内开始调查。对非严重危害的正式调查申请应不予考虑，或安排二十个工作日内进行调查。若管理局决定不调查，必须书面告知工会代表或签署上诉的职工拒绝调查的理由，此后，可要求对此进行非正式评审。
对“潜在威胁”的例外情况，由该条例第13(a)章节定义：预期某一危害将很快造成死亡和严重伤害，或通过常规执行程序消除危害前就会造成死伤的危害，若对此类危害的确定性是合理的，则为例外情况。一旦发现雇用单位没有遵照管理条例的标准，则应向其发传票，规定中止日期，以纠正危害。罚款同样需要评定。在发传票和进行罚款前，需衡量各个因素，如雇用单位的规模、违规严重程度、雇主所表现出的“真诚”、单位之前的违规记录等。考虑到这些因素后的处罚一般是最小限度的。相比赔偿费用，纠正危害所需费用要多得多，因此雇用单位可能会错过忽略中止期。因此，单位在中止期后仍违反条例就将处以每日不多于1000美元的民事处罚。中止期常需延期，在这期间，职工仍将接触危害。
不安全的作业和拒绝的权力
当执行上司的任务意味着可能的危害颗粒或泄漏，或有严重伤亡的可能性时，职工面临着是否执行的问题。管理条例中的常规执行程序可能对于此类事件的解决太过磨蹭。为帮助工人避免面临工作与生命的抉择，劳工部部长在1977年颁布一项条例(29 C.F.R. 1977.12)，规定在限定环境和具体条件下，职工可以拒绝承担不安全的工作。该条例是对职业安全卫生条例第11(c)章节禁止歧视职工的扩展，将拒绝操作危险工作囊括在内。职工若没有合理的拒绝原因，必须“诚恳”地执行危险工作，以下三种情况除外：1）该危害所具的性质，必须使任何理智的人在同一情况下都认为该危害具有死亡和严重伤害的威胁。2）求助于常规法令执行渠道消除危害的时间，必须不充足。3）职工最初必须寻求过单位的危害纠正措施。若以上三个条件皆满足，而职工最终受到雇用单位处罚，则可根据11(c)章节提出歧视上诉。
1977年12月的该法规出台不久，就在法院受到反对。该条例为工人个人是否遵守直系工作命令增加筹码，若职工被赋予拒绝特别的危害性工作的法律权力，则管理层的权力就明显受限。企业唯恐工人滥用该权力，担心本身就存在危险工作的工人将其作为对付上司的手段，经常使用会扰乱工作。1977年12月的该法规因此被美国某地方法院推翻，联邦上诉法院第五巡回审判庭在上诉中认为其劳工部部长签署这一条例是超越权限的。在联邦上诉法院第六巡回审判庭在1977年的另一案件中，又认为该法规是确实有效的。法庭认为，“没有恰当保障，工人不应面临抉择工作和生命两者取一的问题…”。由于此第六巡回审判庭的新规定与另两个联邦法规相冲突，最高法院同意上诉听证。最终，最高法院无异议地否决了惠尔普公司的上诉，该公司认为劳工部长给予工人的这一权利是国会参照职业安全卫生条例拒绝承认的。国会在考虑该条例时，拒绝将处于危险工作环境工人的“有薪罢工”作为工人权利，职工不能离开工作岗位却仍期望拿到工资，是与有薪罢工相对应的概念。最高法院发现劳工部部长在职业安全卫生条例下行使了更多法规制定权限，1977年的法规涉及职业安全卫生条例和国会两块内容。最后审判认为1977年的条例“显然符合职业安全卫生条例的根本目标---预防职业性死亡和严重伤害”。
这一判定有深远意义，原告为逃避处罚并未支付大量法律费用，而工作场所的控制却岌岌可危。失去了工会，工人在面临严重危害时只有两种选择：默认工作然后受到危害，或拒绝工作然后受到惩罚。最高法院坚持认为1977年12月的法规有效。限制公司对工作场所直接控制的权限，是重视职业安全卫生条例的根本目标。尽管在该条例的整个历史中，这一事件只是很小一页，但对于理解更深刻事件是有教益的。
职业安全卫生管理局的变化
职业安全卫生管理局引进了一套所谓“减轻负担常规”步骤，为减轻联邦对行业法规的负担而作的一系列政策更改，作为对职工关注内容的响应。该政策并不专注于消除工作场所的危害，而是着重于增加对呼吸器、耳塞等防护设施的使用。过去，管理局只允许暂时依靠呼吸器和相似的个人防护设备，当时职业健康专家认为防护性设施永远不可能和工程控制一样有效，而且认为健康安全条例几乎不可能执行。
人们对管理局的看法取决于他认为谁是受害者。工人支持者将工人认为是受害人，是公司通过有害健康的工作条件和时间压力造成了工人所受的灾难。不过这并不意味管理局符合工人最佳利益，大家都站在管理局这一边。工人并不总是从“工人”的角度看待管理局和其他问题。部分原因是多数美国职工认为他们有可能，至少在生命的部分时间中，获得成功成为老板。他们将自己视作雇主团体的潜在的成员，因此随时准备将其利益和雇主团体相挂钩。
雇用单位和管理层，另一方面，对待“政府管制”的态度上更为坚定。其支持者都将雇主视为牺牲者，受到管理局、工人和政府的压力，还面临过多且不必要的规定，往往造成误工、挫败和增加成本。因为该条例侵犯到生产过程，期望能控制生产过程的管理者和所有人都不会轻易接受的。
1970年通过的职业安全卫生条例，为确保工人免受职业性伤害和疾病的法律保护。“为尽可能保证我国每一位职工有安全健康的工作环境，以及为人力资源的维护”是该条例所声明的目的。但该条例所函的另一个法律意义，是具体规定了工人有权拒绝可能致死伤的工作而且不会为此受到处罚。人们普遍认为职业安全卫生管理局执行无力，但其成就仍比解决工作场所健康安全问题所应得的赞誉更伟大，更复杂。职业安全卫生管理局的存在所显示的信息最为关键：是工作场所需要改变，而不是要改变工人。
条例颁布之前，人事经理或劳资关系经理很少接受安全健康知识的培训，劳资关系或人事课程课本也最多提及意外事故原因的理论，没有更多内容。危害控制的任务委派给维修人员或工程部门，而公司高层很少关心危害控制。这些部门的主管直接对生产线的管理负责，只关心生产，不关心工作环境的改善。安全主任也很少会对高层施加影响，得不到高层支持，除非有重大事故发生。“不安全行为”理论成为了将责任推给工人自己的便利工具，许多公司是从成本的角度考虑事故的，其安全卫生主任往往又承担“损失控制”监管的责任。这一旧式途径是在事故或伤病发生后才考虑安全问题。
现今的情形虽远未理想，但已改进很多。人们为扫除工作场所危害所付出的努力是巨大的。其中最关键的一点是直接教育工人认识危害、参与危害控制、执行控制方法、监控工作场所危害、了解并行使其合法权利。在本书写作期间，职业安全卫生管理局正等待国会关于扩展工人权利的指令，新的条例将赋予工人有事先被告知工作场所危害的权利，保证工人更有头脑更清醒，应将人们对立法的关注引向对教育和理解的关注。
深入阅读
Auchter T. How to get out of an OSHA inspection. Christian Science Monitor, 14 January 1983, p. 5.
Bock G. Blood, sweat, and fears. Time, 28 September 1984, pp. 50-51.
Boden LI, Levinstein C. Regulating safety: OSHA's "new look". American Journal of Forensic Medicine and Pathology 1982; 3:339-342.
Brandt-Rauf SI, Brandt-Rauf PW. Occupational health ethics: OSHA and the courts. Journal of Health Politics, Policy, and Law 1980; 5:523-534.
Cal OSHA cuts: Political issue. California Political Week, June 1987, p. 3.
Crawford J. The dismantling of OSHA. The Nation, 12 September 1981, pp. 205-207.
Glaberson W. Is OSHA falling down on the job? New York Times, 2 August 1987, pp. 3-1, 3-6.
Impact of job safety law on employer and workers. U.S. News and World Report, 11 January 1971, p. 88.
Industrial safety: the toll of neglect. Time, 7 February 1969, p. 76.
Job safety bill breaks new ground. U.S. News and World Report, 28 December 1970, p. 57.
Labor Day '69: some plain talk from George Medvy. U.S. New and World Report, 8 September 1969, p. 77.
Mac Sheoin T. The dismantling of U.S. health and safety regulations under the first Reagan Administration: a bibliography. International Journal of Health Services 1985; 15:585-608.
McCaffrey DP. OSHA and the Politics of Health Regulation. New York, Plenum, 1982.
Mendeloff J. The role of OSHA violations in serious workplace accidents. Journal of Occupational Medicine 1984; 26:353-360.
Miller ML, Kennish R. Occupational Health and Safety Administration, in LaDou J, ed. Occupational Health Law: A Guide for Industry. New York, Marcel Dekker, 1981.
Nader R. The violence of omission. The Nation, 10 February 1969, pp. 205-207.
Nixon's call for job-safety rules. U.S. News and World Report, 18 August 1969, p. 63.
OSHA, industry's new friend. New York Times, 5 September 1983, p. 1-19.
Restraining OSHA: it's just a matter of time. Business Week, 5 May 1980, p. 110.
Scalia A. A note on the benzene case. Regulation (American Enterprise Institute), July/August 1980; 4(4):25-28.
Smith RS. The Occupational Safety and Health Act: Its goals and achievements. Washington DC, American Enterprise Institute, 1976.
Storm-tossed OSHA. New Republic, 17 May 1980, p. 5-7.
The Safety bill breaks new ground. U.S. News and World Report, 28 December 1970, p. 57.
The Safety Act's hidden bite. Business Week, 9 January 1971, p. 19.
The overhaul that could give OSHa life under Reagan. Business Week, 19 January 1981, p. 88.
Troubled OSHA faces further loss of power. U.S. News and World Report, 11 February 1980, p. 79.
Unions and Nixon: disharmony at the start. U.S. News and World Report, 3 March 1969, p. 62.
Weber S. How OSHA enforces the law: A case study. New York, INFORM, 1981.
Weisskopf M. The loud, loud lobby against a chemical carcinogen rating. Washington Post (National Weekly Edition), 17 August 1987, p. 31.
Will reform be the death of OSHA? Nation's Business, April 1980, p. 55.
v
收藏:
QQ书签
del.icio.us
